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    女，45歲，農(nóng)民

    主訴：經(jīng)期延長(zhǎng)20余天

    現(xiàn)病史：患者于3月6日來(lái)月經(jīng)， 量少 、暗黑、 血塊少量，每日用護(hù)墊4-5張，5天后無(wú)，第7天開(kāi)始少量鮮紅色，每日護(hù)墊2-3張，第20天開(kāi)始出現(xiàn)下腹墜痛伴陰道出血3天，每日出6-7塊暗紅色血塊。期間吃過(guò)中藥。輸液（具體不詳）效果不佳 ，近幾日倍感乏力就診。

    既往史：腎炎史20年。 無(wú)高血壓 糖尿病史，乙肝病史10年 無(wú)結(jié)核病史。

    個(gè)人史：無(wú)特殊不良嗜好

    家族史：無(wú)遺傳病史

    月經(jīng)史：17歲來(lái)經(jīng)，周期25天 經(jīng)期5天  末次月經(jīng)3月6日，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律 血量中等。

    體格檢查：T：36.2℃；P：73次/分；R：19次/分； BP：190/100mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神情語(yǔ)明，主動(dòng)體位，查體合作。面色蠟黃貧血貌，全身皮膚、粘膜彈性差伴黃染、無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋 巴結(jié)未觸及。眼瞼水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳外觀無(wú)異常，鼻粘膜微紅，口唇微干燥，無(wú)發(fā)紺，咽微紅，扁桃體無(wú)腫大。 頸軟，無(wú)抵抗。氣管居中，甲狀腺不大，無(wú)血管雜音。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，觸診語(yǔ)顫均等，無(wú)增強(qiáng)及減弱，雙肺叩診清音，雙肺聽(tīng)診未聞及干濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆 起，心臟聽(tīng)診無(wú)器質(zhì)性病變。腹平坦、未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，肝脾無(wú)腫大，膀胱區(qū)墜痛無(wú)按壓痛，左腎叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫，大便干結(jié)，夜尿頻多 8次左右/夜 量較多。婦科未查。

    輔助檢查：雙腎膀胱及子宮附件B超未見(jiàn)異常， 尿蛋白++++ 余未見(jiàn)。

    討論：
    1.初步診斷及診斷依據(jù)
    2.進(jìn)一步檢查及治療計(jì)劃

    午夜幽靈：
    1.初步診斷：尿毒癥
    2.診斷依據(jù)：腎炎病史20年，面色蠟黃貧血貌，全身皮膚、粘膜彈性差伴黃染，血壓190/100，月經(jīng)紊亂，出血，左腎叩擊痛，夜尿增多，尿蛋白++++。
    3.進(jìn)一步檢查：血尿常規(guī)，雙側(cè)腎超聲，腎功能測(cè)定，腎活檢。
    4.治療計(jì)劃：飲食，治療高血壓，透析，腎移植。

    想_擬：
    1.該病例特點(diǎn)：
    1）更年期女性患者，月經(jīng)紊亂，淋漓不凈20天，經(jīng)治療癥狀不緩解。
    2）近幾日倍感乏力， BP：190/100mmHg。
    3）面色蠟黃貧血貌，全身皮膚、粘膜黃染，眼瞼水腫，鞏膜黃染。
    4）夜尿頻多 8次左右/夜 量較多。
    5）腎炎史20年、左腎左腎叩擊痛。
    6）尿蛋白4+。以上癥狀看出該患者腎功能衰竭，考慮尿毒癥。
    2.月經(jīng)淋漓不凈的原因：月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)紊亂考慮還是尿毒癥引起的出血傾向所致！不支持更年期功血的診斷！尿毒癥毒素抑止血小板功能，主要是粘附和匯集功用低下，血小板第三因子活性降低、釋放減少，導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不凈。
    3.尿毒癥可以出現(xiàn)黃疸的。該患者乙肝病史10年，肝脾無(wú)腫大，進(jìn)一步檢查肝功能，肝臟CT排除肝臟病變。月經(jīng)淋漓不凈，子宮附件B超未見(jiàn)異常，由于婦科專(zhuān)科檢查缺如——更年期患者進(jìn)一步分段診刮，排除子宮內(nèi)膜癌，宮頸活檢排除宮頸Ca.
    4.進(jìn)一步檢查肝、腎功能、腫瘤四項(xiàng)。

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