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    抗生素是20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)。1929年，美國(guó)細(xì)菌學(xué)家Fleming發(fā)明了PN，從此以后PN為代表的抗生素從病魔手中挽救了數(shù)以萬計(jì)的生命。但是，由于近年來人們對(duì)抗生素的過分依賴，造成對(duì)抗生素的濫用，藥物不良反應(yīng)與不良的藥物相互作用急劇上升，藥源性疾病頻繁發(fā)生。目前，我國(guó)抗生素濫用造成的不良反應(yīng)已經(jīng)將近占了全國(guó)藥品不良反應(yīng)病例的一半，如果繼續(xù)濫用下去，將會(huì)導(dǎo)致很多細(xì)菌感染性疾病無藥可醫(yī)。本文重點(diǎn)探討抗生素的臨床合理應(yīng)用。

    1.抗生素合理使用的必要性

    醫(yī)生是直接影響的原因，醫(yī)生對(duì)使用抗生素藥理作用、適應(yīng)癥等掌握不全，不重視病原學(xué)檢查，憑經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，有的不了解各類抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、給藥劑量、給藥途徑及間隔時(shí)間等方面不規(guī)范，個(gè)別醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，加速了藥源性疾病的發(fā)生率。大眾媒體大量刊播抗生素廣告，夸大其治療作用，誤導(dǎo)了消費(fèi)者。使用抗生素的誤區(qū)表現(xiàn)在：抗生素可以預(yù)防感染；抗生素可以外用；廣譜抗生素比窄譜抗生素效果好；新的抗生素比老的抗生素好；抗生素是消炎藥。我國(guó)某醫(yī)院2000年對(duì)該院住院患者使用抗生素情況進(jìn)行調(diào)查，住院患者中使用抗生素的占80.2%, 其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用2種以上抗生素的占58%，大大超過了國(guó)際平均水平。20世紀(jì)20年代，醫(yī)院感染的主要是鏈球菌。中國(guó)近2000萬聽力障礙的殘疾人中，相當(dāng)多數(shù)人是不合理使用氨基糖苷類抗菌藥造成的。喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國(guó)僅僅20多年，耐藥率已經(jīng)達(dá)到60%~70%。我國(guó)ADR中心監(jiān)測(cè)的不良反應(yīng)報(bào)告病例數(shù)抗生素占了所有中西藥報(bào)告病例數(shù)的近一半，其數(shù)量和嚴(yán)重程度都排在各類藥品之首。
    20世紀(jì)50年代，在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷了全球，有5000萬人被感染，死亡達(dá)50多萬人。 為了使抗生素在發(fā)揮最大治療效應(yīng)的同時(shí)，使不良反應(yīng)減少到最低，合理使用抗生素就顯得十分重要。任何藥物的作用都是具有兩面性的。抗生素也是如此，其一是防止疾病，保障健康；其二是對(duì)人體造成不良反應(yīng)，難以避免，對(duì)社會(huì)帶來危害。目前，還不能達(dá)到研制的抗生素有益無害。因此，強(qiáng)化抗生素的使用權(quán)限過程，結(jié)果監(jiān)管，使其應(yīng)用利大于弊。合理使用抗生素就是安全、有效、經(jīng)濟(jì)適當(dāng)用藥。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定，從2004年7月1日起，在全國(guó)范圍內(nèi)，所有零售藥店必須憑職業(yè)醫(yī)師處方才能消瘦抗生素。

    2.抗生素合理應(yīng)用原則

    （1）抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的；能用低級(jí)的不用高級(jí)的；用一種能解決問題的就不用聯(lián)合。
    （2）病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對(duì)發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。
    （3）對(duì)重癥細(xì)菌感染，醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。
    （4）要避免外用PN類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對(duì)眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理，掌握適應(yīng)癥。
    （5）細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常，主要癥狀消失后，要及時(shí)停用抗生素。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素72h后，臨床效果不明顯或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其他敏感的藥物。
    （6）一般情況不要因預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過長(zhǎng)，不要過分依賴抗菌藥物，要合理的使用抗生素。
    （7）預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)要密切注意患者體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。

    3.合理應(yīng)用方法

    合理使用抗生素的基本原則為在安全的前提下確保有效。幾乎所有臨床醫(yī)師都基本了解抗生素應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，除抗生素本身的因素外，與藥物的有效選擇、合理應(yīng)用有重要關(guān)系。而合理使用抗生素需具體患者具體分析，制定出個(gè)體化治療方案。選擇針對(duì)性較強(qiáng)的抗生素是取得抗感染療效的關(guān)鍵。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個(gè)關(guān)鍵性問題。這就要求醫(yī)師掌握不同抗生素的抗菌譜，根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素，根據(jù)感染疾病的規(guī)律極其嚴(yán)重程度選擇，根據(jù)各種藥物的吸收、分布、排泄等特點(diǎn)來選擇。

    4.抗生素的聯(lián)合應(yīng)用和配伍

    聯(lián)合應(yīng)用抗生素的目的是為了提高療效，降低毒性、延緩或避免耐藥性的產(chǎn)生。不同種類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可表現(xiàn)為協(xié)同、累加、無關(guān)、拮抗四種效果。繁殖期殺菌劑+靜止殺菌劑-→協(xié)同；速效抑制劑+繁殖期殺菌劑-→拮抗；速效抑菌劑+速效抑菌劑-→累加；速效抑菌劑+慢效抑菌劑-→累加；靜止殺菌劑+速效抑菌劑-→協(xié)同+累加；繁殖期殺菌劑+慢效抑菌劑-→無關(guān)。繁殖期殺菌劑+靜止殺菌劑+速效抑菌劑-→協(xié)同+累加聯(lián)合用藥適應(yīng)癥臨床沒有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)用不僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會(huì)。以下幾種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征：混合感染、嚴(yán)重感染、感染部位為一般不易滲入者，抑制水解酶的菌種感染，為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗生素藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性，如結(jié)核菌?？咕幍呐湮樵谀承┣闆r下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的協(xié)同和累加作用而忽視了藥效學(xué)中的互斥作用。

    5.確立最佳給藥方案

    成功的抗生素治療，不僅取決于對(duì)抗菌譜的了解，而且還取決于抗生素在感染部位應(yīng)該能夠達(dá)到的抑菌或殺菌濃度。為此必須了解抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)和規(guī)律，從而建立最佳給藥方案，掌握影響抗生素療效的各種因素。

    6.抗生素的不良反應(yīng)

    最常見的胃腸反應(yīng)，抗生素的毒性反應(yīng)臨床較多見，如及時(shí)停藥可緩解和恢復(fù)，但亦可造成嚴(yán)重后果。主要有以下幾個(gè)方面：（1）神經(jīng)毒性反應(yīng)；（2）造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；（3）腎毒性反應(yīng)；（4）抗生素可致菌群失調(diào)，引起維生素B族和K缺乏，也可引起二重感染。后遺效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈霉素引起的永久性耳聾。許多化療藥可引起“三級(jí)”作用。利福平的致畸率為4.3%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。長(zhǎng)期以來，抗生素的臨床應(yīng)用一直占據(jù)醫(yī)院用藥的首位。對(duì)治療疾病起到了舉足輕重的作用。然而，我們陷入了“感染——用抗生素——培養(yǎng)出耐藥菌株——造成新的感染——再用抗生素”的惡性循環(huán)的怪圈。

    因此，濫用抗生素是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題?？股刂饕鸬氖庆钚暗淖饔?，但必須通過機(jī)體自身的免疫力才能發(fā)揮作用。我國(guó)專家提出了“用微生態(tài)療法防止疾病”的觀點(diǎn)。而此療法則是通過扶持生理性微生物調(diào)整和改善人體微生態(tài)的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)微生態(tài)平衡，提高機(jī)體的免疫水平和抵抗力而獲得防止疾病的效果。同時(shí)，要加大宣傳和管理力度，普及醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，使人們樹立合理使用抗生素的科學(xué)觀念。合理應(yīng)用抗生素已成為目前以至將來很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)醫(yī)療工作的一大主題。