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    對(duì)于感音神經(jīng)性聾、手術(shù)效果不佳的傳導(dǎo)性聾及混合性聾的治療一直是研究的熱點(diǎn)。中耳病變?nèi)缒懼觥⒐氖矣不?、耳硬化癥等，可引起聽(tīng)骨鏈的中斷或固定，先天性外耳道閉鎖和中耳畸形均可導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾。隨著耳顯微外科的發(fā)展，鼓室成形、中耳重建手術(shù)和聽(tīng)骨鏈成形術(shù)是治療傳導(dǎo)性聾較成熟的方法，大部分患者聽(tīng)力提高明顯，但由于各種原因部分患者術(shù)后效果尤其是遠(yuǎn)期效果并不是很理想。先天性外耳道閉鎖和中耳畸形患者術(shù)后的外耳道再閉鎖或狹窄的并發(fā)癥很常見(jiàn)，使得殘余聽(tīng)力下降。

    傳統(tǒng)助聽(tīng)器仍然是上述患者最為常見(jiàn)的康復(fù)方法，但傳統(tǒng)助聽(tīng)器有很多局限性，為滿足不同耳聾患者的需求，除了傳統(tǒng)的產(chǎn)聲式助聽(tīng)器外，其他類型的助聽(tīng)裝置，特別是各種植入性助聽(tīng)裝置的研發(fā)和應(yīng)用也備受患者和醫(yī)師關(guān)注。

    目前植入式助聽(tīng)裝置有人工中耳助聽(tīng)器——振動(dòng)聲橋（vibrant soundbridge，VSB）、骨錨式助聽(tīng)器（BAHA）、人工耳蝸、電子聽(tīng)性腦干等。本文重點(diǎn)介紹部分植入式中耳助聽(tīng)器——振動(dòng)聲橋。

    一、發(fā)展史

    VSB是目前市場(chǎng)上惟一既有美國(guó)又有歐洲FDA認(rèn)可的中耳植入式助聽(tīng)器，是目前國(guó)際上最成功的助聽(tīng)植入設(shè)備之一，最早是為雙耳中度到重度性聾患者設(shè)計(jì)的。中耳植入式助聽(tīng)器雛形產(chǎn)生于1935年，Symphonix公司于1994開(kāi)始研制開(kāi)發(fā)部分植入式中耳助聽(tīng)器VSB，是首種常規(guī)用于臨床的植入式助聽(tīng)裝置，1998年VSB開(kāi)始在歐洲投入臨床使用，2000年8月開(kāi)始在美國(guó)投入臨床使用。

    VSB根據(jù)其振動(dòng)器的工作原理不同分為壓電式和電磁式人工中耳兩大類。前者是將電信號(hào)導(dǎo)入壓電式晶體，促使其體積變化而產(chǎn)生振動(dòng)，后者是電信號(hào)轉(zhuǎn)化為電磁場(chǎng)而驅(qū)動(dòng)附著于聽(tīng)骨鏈上的磁鐵產(chǎn)生振動(dòng)。VSB根據(jù)植入方法亦可分為全部植入式、部分植入式兩大類。

    二、構(gòu)成及工作原理

    VSB包括兩個(gè)部分：一是外置部分聲音處理器（audio processor，AP）；二是內(nèi)植部分人工振動(dòng)聽(tīng)骨植入器，又名振動(dòng)人工聽(tīng)小骨（vibrating ossicular replacement prosthesis，VORP），主要由內(nèi)部線圈、導(dǎo)線、飄浮傳感器（floating mass transducer，F(xiàn)MT）等構(gòu)成。奧地利MEDEL公司制造的VSB是由浮動(dòng)換能器、導(dǎo)線和一個(gè)內(nèi)部接收器組成。其中浮動(dòng)換能器是由電磁線圈內(nèi)包含一塊慣性磁鐵構(gòu)成的電磁轉(zhuǎn)換器，其結(jié)構(gòu)由鈦質(zhì)小條連接。VSB外置部分包括擴(kuò)音器、語(yǔ)言處理器和發(fā)射器。發(fā)射器是將信號(hào)和聲波傳到植入接收器的裝置。

    VSB屬于振動(dòng)式助聽(tīng)器，傳聲器接收外界聲音，AP將聲能轉(zhuǎn)化為電能，經(jīng)過(guò)接在電池上的電路將電脈沖放大，當(dāng)電流通過(guò)時(shí)被激活的電磁轉(zhuǎn)換器使其振動(dòng)，產(chǎn)生一種慣性的振動(dòng)。VORP振動(dòng)直接驅(qū)動(dòng)于中耳聽(tīng)骨鏈或圓窗膜，之后直接高效傳遞到內(nèi)耳的淋巴液，使淋巴液振動(dòng)，從而刺激聽(tīng)覺(jué)末梢感受器產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)，達(dá)到提高聽(tīng)力的目的。

    三、適應(yīng)癥和禁忌證

    VSB植入適應(yīng)癥：
    （1）中度至重度感音神經(jīng)性聾患者，VSB適用有效的上限可達(dá)80～85 dB。最好的適應(yīng)癥是全頻聽(tīng)力下降，高頻比低頻損失重；隨著研究的深入，VSB的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)展，也可用于輕度、中度直到重度傳導(dǎo)性聾，包括鼓室成形術(shù)未成功的患者、手術(shù)療效欠佳的耳硬化癥和慢性化膿性中耳炎（含膽脂瘤型中耳炎），以及先天性外耳道閉鎖等傳導(dǎo)性聾。
    （2）混合型聾氣骨導(dǎo)差≤10 dB；部分學(xué)者認(rèn)為可≤15 dB。
    （3）言語(yǔ)識(shí)別率在50%以上。
    （4）近兩年來(lái)聽(tīng)力波動(dòng)≤15 dB。
    （5）因各種原因不適合或不愿意佩戴傳統(tǒng)助聽(tīng)器，或者助聽(tīng)器的效果不滿意。
    （6）植入的部位皮膚無(wú)異常。
    （7）發(fā)育正常，大腦功能正常，有正確的期望值。
    （8）全身情況能耐受手術(shù)。
    （9）無(wú)蝸后病變。

    禁忌證：蝸后聾或中樞性聾，中耳感染活動(dòng)期、伴有反復(fù)發(fā)作中耳感染的鼓膜穿孔，有過(guò)高的期望值等，全身情況不能耐受手術(shù)。

    四、手術(shù)

    手術(shù)方法與目前采用的人工耳蝸植入術(shù)基本相同。采取耳后“S”或“C”形切口，將肌皮瓣掀起，暴露乳突皮質(zhì)骨，行乳突切除輪廓化，開(kāi)放面隱窩，面隱窩開(kāi)放要足夠大，便于VSB的換能器通過(guò)而進(jìn)行植入，暴露砧骨長(zhǎng)腳和砧鐙關(guān)節(jié)以及圓窗龕。VSB早期僅限于中耳結(jié)構(gòu)正常的患者，振動(dòng)器常常固定在聽(tīng)骨鏈上，而現(xiàn)在的適應(yīng)癥發(fā)展到中耳聽(tīng)骨鏈有缺失的患者，對(duì)于中耳疾病造成正常傳導(dǎo)途徑即聽(tīng)骨鏈到前庭窗的途徑被阻斷時(shí)，振動(dòng)器就需要固定在圓窗，這樣能直接將機(jī)械能傳到耳蝸。

    圓窗膜置入需用小金剛鉆磨除蝸窗緣的骨質(zhì)，充分暴露蝸窗膜后將換能器放在蝸窗膜處。按植入體固定槽大小磨出骨床，將VSB的接收器埋入骨槽中，用線固定；對(duì)耳畸形患者進(jìn)行蝸窗植入時(shí)是分期進(jìn)行的：第一期取自體肋骨作耳模埋在顳部的皮下；第二期是在第一期術(shù)后2個(gè)月，進(jìn)行二期立耳的同時(shí)，再進(jìn)行乳突切除術(shù)、面隱窩開(kāi)放術(shù)后，再將VSB的換能器放在蝸窗的位置。

    五、療效

    VSB植入使絕大部分患者的聽(tīng)力和言語(yǔ)識(shí)別功能提高。Colletti等報(bào)道7例蝸窗植入患者術(shù)后氣導(dǎo)聽(tīng)力提高20～30 dB的占40%以上。骨導(dǎo)聽(tīng)力提高更為明顯，平均達(dá)到15～20 dB近正常水平。術(shù)前50%平均語(yǔ)言識(shí)別閾值（speech recognition threshold，SRT）需85 dB（70～100 dB），術(shù)后平均SRT只需50 dB（30～70 dB），患者的術(shù)后語(yǔ)言識(shí)別率也明顯提高。有報(bào)道的中耳畸形患者術(shù)后氣導(dǎo)聽(tīng)力提高15～30 dB。術(shù)前50%平均SRT需65 dB，術(shù)后50%平均SRT只需30 dB，語(yǔ)言識(shí)別率達(dá)80%以上。通過(guò)術(shù)后氣導(dǎo)和骨導(dǎo)閾值的比較，證明VSB的蝸窗植入方法不但可以改善中耳傳導(dǎo)性損傷的聽(tīng)力下降，還可以獲得感覺(jué)神經(jīng)損失的補(bǔ)償，即骨導(dǎo)聽(tīng)力提高?？傊琕SB可在氣導(dǎo)和骨導(dǎo)兩個(gè)方面獲得效果。

    Wollenberg等為小耳畸形伴有外耳道閉鎖的患者進(jìn)行耳廓、中耳重建的同時(shí)，應(yīng)用VSB給予聽(tīng)力重建，獲得了滿意的效果。

    與傳統(tǒng)助聽(tīng)器相比，學(xué)者們普遍認(rèn)為無(wú)論臨床測(cè)試還是患者主觀感受都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)助聽(tīng)器，佩戴VSB后噪聲環(huán)境下言語(yǔ)識(shí)別率、語(yǔ)言的保真度、聽(tīng)覺(jué)舒適度、高頻聽(tīng)力增益均優(yōu)于傳統(tǒng)助聽(tīng)器。傳統(tǒng)助聽(tīng)器的功能是采集、放大聲音并將放大的聲音通過(guò)助聽(tīng)器傳導(dǎo)致外耳道和鼓膜。傳統(tǒng)助聽(tīng)器在技術(shù)上有很大改進(jìn)，出現(xiàn)調(diào)節(jié)方便的數(shù)碼助聽(tīng)器，但仍有一些問(wèn)題無(wú)法解決，有以下局限性：
    （1）助聽(tīng)器的耳模使很多患者感到外耳道閉塞感，出現(xiàn)堵耳效應(yīng)；
    （2）高頻聽(tīng)力增益不足，低頻信號(hào)好，高頻信號(hào)補(bǔ)償相對(duì)較差，患者聽(tīng)聲音時(shí)常有不適感；
    （3）言語(yǔ)聲失真；
    （4）可出現(xiàn)聲反饋現(xiàn)象，出現(xiàn)嘯叫聲；
    （5）由于引流通氣不好，可引起反復(fù)發(fā)作的外耳道炎或中耳炎；
    （6）信號(hào)噪聲比較差，特別是在噪聲環(huán)境下語(yǔ)言理解差；
    （7）在使用和保存助聽(tīng)器時(shí)造成多種生活不便；
    （8）不能滿足所有感音神經(jīng)性聾患者的需求；
    （9）部分患者無(wú)法佩戴助聽(tīng)器，如外耳畸形、乳突根治術(shù)后等；
    （10）可能影響外觀美容，以年輕人為著。

    VSB優(yōu)點(diǎn)：
    （1）聲音的失真小，因此有更好的音質(zhì)；
    （2）沒(méi)有耳模，外耳道是開(kāi)放的，耳部無(wú)堵塞感，不易引起感染；
    （3）沒(méi)有聲反饋?zhàn)饔茫粫?huì)產(chǎn)生嘯叫；
    （4）對(duì)外觀影響小。

    但VSB也有許多不足：
    （1）價(jià)格和手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高；
    （2）手術(shù)植入本身是有創(chuàng)傷治療，有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；
    （3）VSB性能還沒(méi)有達(dá)到完美；
    （4）適應(yīng)癥的限制，不能給所有耳聾患者提供滿意的幫助；
    （5）方向辨別受限，放在耳后的麥克風(fēng)繞過(guò)了耳廓和外耳道，沒(méi)有方向辨別作用；
    （6）VSB植入后MRI檢查可能會(huì)受限；
    （7）植入的電子元件是否能終身使用，是否需要多次手術(shù)，仍需要長(zhǎng)期觀察研究。

    VSB植入的手術(shù)是較安全的手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，包括：
    （1）切口愈合困難，植入體外露；
    （2）聽(tīng)力無(wú)明顯改善；
    （3）聽(tīng)骨鏈的損傷或砧骨長(zhǎng)腳壞死；
    （4）面神經(jīng)損傷；
    （5）聽(tīng)力損失加重；
    （6）局部血腫；
    （7）裝置故障；
    （8）MRI檢查時(shí)植入體脫位；
    （9）植入后頭痛、耳鳴等。

    2010年5月VSB已開(kāi)始進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)投入臨床使用，在VSB的應(yīng)用、療效評(píng)估和改進(jìn)等方面，我們?nèi)杂性S多工作要做，希望VSB能像人工耳蝸一樣造福中國(guó)的耳聾患者。（部分植入式中耳助聽(tīng)器——振動(dòng)聲橋 劉軍）