對于感音神經(jīng)性聾、手術(shù)效果不佳的傳導(dǎo)性聾及混合性聾的治療一直是研究的熱點。中耳病變?nèi)缒懼?、鼓室硬化、耳硬化癥等,可引起聽骨鏈的中斷或固定,先天性外耳道閉鎖和中耳畸形均可導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾。隨著耳顯微外科的發(fā)展,鼓室成形、中耳重建手術(shù)和聽骨鏈成形術(shù)是治療傳導(dǎo)性聾較成熟的方法,大部分患者聽力提高明顯,但由于各種原因部分患者術(shù)后效果尤其是遠期效果并不是很理想。先天性外耳道閉鎖和中耳畸形患者術(shù)后的外耳道再閉鎖或狹窄的并發(fā)癥很常見,使得殘余聽力下降。
傳統(tǒng)助聽器仍然是上述患者最為常見的康復(fù)方法,但傳統(tǒng)助聽器有很多局限性,為滿足不同耳聾患者的需求,除了傳統(tǒng)的產(chǎn)聲式助聽器外,其他類型的助聽裝置,特別是各種植入性助聽裝置的研發(fā)和應(yīng)用也備受患者和醫(yī)師關(guān)注。
目前植入式助聽裝置有人工中耳助聽器——振動聲橋(vibrant soundbridge,VSB)、骨錨式助聽器(BAHA)、人工耳蝸、電子聽性腦干等。本文重點介紹部分植入式中耳助聽器——振動聲橋。
一、發(fā)展史
VSB是目前市場上惟一既有美國又有歐洲FDA認可的中耳植入式助聽器,是目前國際上最成功的助聽植入設(shè)備之一,最早是為雙耳中度到重度性聾患者設(shè)計的。中耳植入式助聽器雛形產(chǎn)生于1935年,Symphonix公司于1994開始研制開發(fā)部分植入式中耳助聽器VSB,是首種常規(guī)用于臨床的植入式助聽裝置,1998年VSB開始在歐洲投入臨床使用,2000年8月開始在美國投入臨床使用。
VSB根據(jù)其振動器的工作原理不同分為壓電式和電磁式人工中耳兩大類。前者是將電信號導(dǎo)入壓電式晶體,促使其體積變化而產(chǎn)生振動,后者是電信號轉(zhuǎn)化為電磁場而驅(qū)動附著于聽骨鏈上的磁鐵產(chǎn)生振動。VSB根據(jù)植入方法亦可分為全部植入式、部分植入式兩大類。
二、構(gòu)成及工作原理
VSB包括兩個部分:一是外置部分聲音處理器(audio processor,AP);二是內(nèi)植部分人工振動聽骨植入器,又名振動人工聽小骨(vibrating ossicular replacement prosthesis,VORP),主要由內(nèi)部線圈、導(dǎo)線、飄浮傳感器(floating mass transducer,F(xiàn)MT)等構(gòu)成。奧地利MEDEL公司制造的VSB是由浮動換能器、導(dǎo)線和一個內(nèi)部接收器組成。其中浮動換能器是由電磁線圈內(nèi)包含一塊慣性磁鐵構(gòu)成的電磁轉(zhuǎn)換器,其結(jié)構(gòu)由鈦質(zhì)小條連接。VSB外置部分包括擴音器、語言處理器和發(fā)射器。發(fā)射器是將信號和聲波傳到植入接收器的裝置。
VSB屬于振動式助聽器,傳聲器接收外界聲音,AP將聲能轉(zhuǎn)化為電能,經(jīng)過接在電池上的電路將電脈沖放大,當(dāng)電流通過時被激活的電磁轉(zhuǎn)換器使其振動,產(chǎn)生一種慣性的振動。VORP振動直接驅(qū)動于中耳聽骨鏈或圓窗膜,之后直接高效傳遞到內(nèi)耳的淋巴液,使淋巴液振動,從而刺激聽覺末梢感受器產(chǎn)生聽覺,達到提高聽力的目的。
三、適應(yīng)癥和禁忌證
VSB植入適應(yīng)癥:
(1)中度至重度感音神經(jīng)性聾患者,VSB適用有效的上限可達80~85 dB。最好的適應(yīng)癥是全頻聽力下降,高頻比低頻損失重;隨著研究的深入,VSB的適應(yīng)癥不斷擴展,也可用于輕度、中度直到重度傳導(dǎo)性聾,包括鼓室成形術(shù)未成功的患者、手術(shù)療效欠佳的耳硬化癥和慢性化膿性中耳炎(含膽脂瘤型中耳炎),以及先天性外耳道閉鎖等傳導(dǎo)性聾。
(2)混合型聾氣骨導(dǎo)差≤10 dB;部分學(xué)者認為可≤15 dB。
(3)言語識別率在50%以上。
(4)近兩年來聽力波動≤15 dB。
(5)因各種原因不適合或不愿意佩戴傳統(tǒng)助聽器,或者助聽器的效果不滿意。
(6)植入的部位皮膚無異常。
(7)發(fā)育正常,大腦功能正常,有正確的期望值。
(8)全身情況能耐受手術(shù)。
(9)無蝸后病變。
禁忌證:蝸后聾或中樞性聾,中耳感染活動期、伴有反復(fù)發(fā)作中耳感染的鼓膜穿孔,有過高的期望值等,全身情況不能耐受手術(shù)。
四、手術(shù)
手術(shù)方法與目前采用的人工耳蝸植入術(shù)基本相同。采取耳后“S”或“C”形切口,將肌皮瓣掀起,暴露乳突皮質(zhì)骨,行乳突切除輪廓化,開放面隱窩,面隱窩開放要足夠大,便于VSB的換能器通過而進行植入,暴露砧骨長腳和砧鐙關(guān)節(jié)以及圓窗龕。VSB早期僅限于中耳結(jié)構(gòu)正常的患者,振動器常常固定在聽骨鏈上,而現(xiàn)在的適應(yīng)癥發(fā)展到中耳聽骨鏈有缺失的患者,對于中耳疾病造成正常傳導(dǎo)途徑即聽骨鏈到前庭窗的途徑被阻斷時,振動器就需要固定在圓窗,這樣能直接將機械能傳到耳蝸。
圓窗膜置入需用小金剛鉆磨除蝸窗緣的骨質(zhì),充分暴露蝸窗膜后將換能器放在蝸窗膜處。按植入體固定槽大小磨出骨床,將VSB的接收器埋入骨槽中,用線固定;對耳畸形患者進行蝸窗植入時是分期進行的:第一期取自體肋骨作耳模埋在顳部的皮下;第二期是在第一期術(shù)后2個月,進行二期立耳的同時,再進行乳突切除術(shù)、面隱窩開放術(shù)后,再將VSB的換能器放在蝸窗的位置。
五、療效
VSB植入使絕大部分患者的聽力和言語識別功能提高。Colletti等報道7例蝸窗植入患者術(shù)后氣導(dǎo)聽力提高20~30 dB的占40%以上。骨導(dǎo)聽力提高更為明顯,平均達到15~20 dB近正常水平。術(shù)前50%平均語言識別閾值(speech recognition threshold,SRT)需85 dB(70~100 dB),術(shù)后平均SRT只需50 dB(30~70 dB),患者的術(shù)后語言識別率也明顯提高。有報道的中耳畸形患者術(shù)后氣導(dǎo)聽力提高15~30 dB。術(shù)前50%平均SRT需65 dB,術(shù)后50%平均SRT只需30 dB,語言識別率達80%以上。通過術(shù)后氣導(dǎo)和骨導(dǎo)閾值的比較,證明VSB的蝸窗植入方法不但可以改善中耳傳導(dǎo)性損傷的聽力下降,還可以獲得感覺神經(jīng)損失的補償,即骨導(dǎo)聽力提高??傊?,VSB可在氣導(dǎo)和骨導(dǎo)兩個方面獲得效果。
Wollenberg等為小耳畸形伴有外耳道閉鎖的患者進行耳廓、中耳重建的同時,應(yīng)用VSB給予聽力重建,獲得了滿意的效果。
與傳統(tǒng)助聽器相比,學(xué)者們普遍認為無論臨床測試還是患者主觀感受都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)助聽器,佩戴VSB后噪聲環(huán)境下言語識別率、語言的保真度、聽覺舒適度、高頻聽力增益均優(yōu)于傳統(tǒng)助聽器。傳統(tǒng)助聽器的功能是采集、放大聲音并將放大的聲音通過助聽器傳導(dǎo)致外耳道和鼓膜。傳統(tǒng)助聽器在技術(shù)上有很大改進,出現(xiàn)調(diào)節(jié)方便的數(shù)碼助聽器,但仍有一些問題無法解決,有以下局限性:
(1)助聽器的耳模使很多患者感到外耳道閉塞感,出現(xiàn)堵耳效應(yīng);
(2)高頻聽力增益不足,低頻信號好,高頻信號補償相對較差,患者聽聲音時常有不適感;
(3)言語聲失真;
(4)可出現(xiàn)聲反饋現(xiàn)象,出現(xiàn)嘯叫聲;
(5)由于引流通氣不好,可引起反復(fù)發(fā)作的外耳道炎或中耳炎;
(6)信號噪聲比較差,特別是在噪聲環(huán)境下語言理解差;
(7)在使用和保存助聽器時造成多種生活不便;
(8)不能滿足所有感音神經(jīng)性聾患者的需求;
(9)部分患者無法佩戴助聽器,如外耳畸形、乳突根治術(shù)后等;
(10)可能影響外觀美容,以年輕人為著。
VSB優(yōu)點:
(1)聲音的失真小,因此有更好的音質(zhì);
(2)沒有耳模,外耳道是開放的,耳部無堵塞感,不易引起感染;
(3)沒有聲反饋作用,不會產(chǎn)生嘯叫;
(4)對外觀影響小。
但VSB也有許多不足:
(1)價格和手術(shù)費用相對較高;
(2)手術(shù)植入本身是有創(chuàng)傷治療,有一定的手術(shù)風(fēng)險;
(3)VSB性能還沒有達到完美;
(4)適應(yīng)癥的限制,不能給所有耳聾患者提供滿意的幫助;
(5)方向辨別受限,放在耳后的麥克風(fēng)繞過了耳廓和外耳道,沒有方向辨別作用;
(6)VSB植入后MRI檢查可能會受限;
(7)植入的電子元件是否能終身使用,是否需要多次手術(shù),仍需要長期觀察研究。
VSB植入的手術(shù)是較安全的手術(shù),并發(fā)癥發(fā)生率較低,包括:
(1)切口愈合困難,植入體外露;
(2)聽力無明顯改善;
(3)聽骨鏈的損傷或砧骨長腳壞死;
(4)面神經(jīng)損傷;
(5)聽力損失加重;
(6)局部血腫;
(7)裝置故障;
(8)MRI檢查時植入體脫位;
(9)植入后頭痛、耳鳴等。
2010年5月VSB已開始進入中國市場投入臨床使用,在VSB的應(yīng)用、療效評估和改進等方面,我們?nèi)杂性S多工作要做,希望VSB能像人工耳蝸一樣造福中國的耳聾患者。(部分植入式中耳助聽器——振動聲橋 劉軍)
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