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    尿毒癥是各種病因?qū)е碌哪I臟功能喪失，臨床上主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物異常升高，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失常，內(nèi)分泌功能紊亂，機體內(nèi)環(huán)境失衡?；颊哌M入此階段必須接受腎臟替代治療。血液透析治療可以替代腎功能衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，因此是目前尿毒癥患者最常用的腎臟替代療法之一。但是，由于血液透析過程中可以發(fā)生多種并發(fā)癥，不同程度地影響透析治療的正常運行，降低了透析充分性，甚至會危及患者生命，所以，及時正確地識別和處理各種血液透析急性并發(fā)癥，對于保證透析治療的順利進行，保證透析的質(zhì)量，延長患者的生命具有重要意義。

    血液透析中常見的急性并發(fā)癥有透析中低血壓、肌肉痙攣、透析中高血壓、失衡綜合征和首次使用綜合征等。本文就血液透析的急性并發(fā)癥及其防止簡述如下。

    一、透析中低血壓

    血壓是血液在血管內(nèi)充盈并且流動而對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓強。系統(tǒng)血壓的維持主要依靠心輸出量和周圍血管阻力。機體動脈血壓穩(wěn)定在一定水平，可以保證全身各處的動脈樹都能維持相對恒定的灌注壓，進而保證各器官組織（尤其是心、腦、腎）功能的正常運行。

    血液透析是依據(jù)彌散、對流、超濾等原理，使血液和透析液通過半透膜（透析器）進行溶質(zhì)交換和清除體內(nèi)過多水分的過程。在這個過程中，患者機體的血流動力學(xué)會發(fā)生變化，當血容量迅速下降，血管擴張，心臟代償功能不全時，患者的平均動脈壓比透析前下降30 mm Hg以上，或收縮壓降至90 mm Hg 以下，伴有或不伴有頭暈、惡心、輕微頭痛、肌肉痙攣、眼前黑蒙等癥狀時，患者就出現(xiàn)了透析低血壓，發(fā)生率約為20%～30%[1]。

    引起透析中低血壓的原因主要有：
    （1）血容量不足。在透析超濾過程中，血容量的維持依賴于組織間隙的水分再迅速充盈至血液中。如果患者透析間期體重增長過多或透析時干體重設(shè)置過低，透析中超濾速度快，脫水速度大于毛細血管再充盈率（0.25 ml·kg－1·min－1），超濾總量超過體重的6%～7% 時，組織間隙的水分不能及時進入血液，可引起有效血容量下降；此外，透析中溶質(zhì)的快速清除，或透析液中鈉水平過低，血液和組織間液滲透壓低于細胞內(nèi)滲透壓，水分進入細胞內(nèi)，也可導(dǎo)致血容量減少，引起透析中低血壓。
    （2）血管張力下降。應(yīng)用醋酸鹽透析液、透析液溫度過高、使用擴血管藥物，均可使患者動脈張力下降直接引起血壓下降；進食過多，內(nèi)臟血管擴張，組織缺血或糖尿病自主性神經(jīng)病變，亦可使患者靜脈張力下降導(dǎo)致靜脈淤血，回心血量下降，加重低血壓。
    （3）透析中心臟收縮和舒張功能異常。透析患者常見有左心室肥厚和舒張功能障礙，也可有非對稱性心室肥厚和左心室流出障礙，均增加了患者心臟充盈量減少的易感性。
    （4）透析膜的生物相容性及透析液溫度。部分患者的血液與透析膜、消毒劑發(fā)生反應(yīng)，其產(chǎn)物可導(dǎo)致患者發(fā)生過敏反應(yīng)和低血壓危象。透析液溫度達到37～38 ℃時，可導(dǎo)致血液溫度升高，皮膚、肌肉、血管擴張，有效血容量減少，血壓下降。
    （5）患者在透析前或透析中服用降壓藥或進食，可致使迷走神經(jīng)興奮，胃腸道血管擴張，血液重新分布，有效血容量減少。
    （6）其他。高齡、高血壓、動脈粥樣硬化、心肌鈣化、瓣膜疾病、淀粉樣變等可導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓降低。國外一項大型多中心研究證實：高齡、糖尿病腎病、心腦血管疾病、高磷血癥、合并使用硝酸酯類藥物等是透析中低血壓的獨立危險因素。

    主要預(yù)防措施：
    （1）避免透析間期體重增長過多。囑患者限制過多食鹽攝入，透析間期的體重增加最好<1 kg/d。
    （2）注意飲食，合理應(yīng)用降壓藥。囑易于出現(xiàn)低血壓的患者在透析當日早晨減量或暫時停用降壓藥物；對于在進餐過程中經(jīng)常出現(xiàn)低血壓的患者，透析過程中盡量避免進食。
    （3）準確評定干體重。避免“干體重”設(shè)置過低和透析超濾速度過快。應(yīng)根據(jù)患者營養(yǎng)狀況定期進行“干體重”評價。
    （4）使用帶有超濾控制裝置的透析機，防止因透析膜兩側(cè)液體滲透壓的變化引起超濾率和超濾量的變化。
    （5）增加透析液中鈉濃度，使血漿晶體滲透壓升高，有利于外周組織液進入循環(huán)系統(tǒng)，增加有效循環(huán)血容量。
    （6）采用可調(diào)鈉模式，通過調(diào)節(jié)性控制透析液中的鈉離子濃度來提高血漿滲透壓，增加再充盈速率，并且不增加患者的鈉負荷。
    （7）控制溫度。血液透析過程中使用低溫透析液（34～36 ℃）有助于增加外周血管阻力，提高腎上腺素水平，增強心肌收縮力，減少透析過程中低血壓的發(fā)生率。
    （8）使用生物相容性好的透析器和碳酸氫鹽透析液。
    （9）積極糾正貧血。應(yīng)用促紅細胞生成素（EPO）、鐵劑和葉酸等制劑糾正腎性貧血，增加組織灌注量。
    （10）如有條件，透析過程中可進行血容量監(jiān)測或紅細胞壓積監(jiān)測，減少低血壓的發(fā)生。
    （11）給予有自主神經(jīng)病變的患者透析前使用擬交感活性藥物（甲氧胺福林），可提高外周血管張力，減少低血壓的發(fā)生。
    （12）嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，可減少低血壓的發(fā)生。

    治療：
    （1）立刻停止超濾脫水；
    （2）降低每分鐘血流量；
    （3）鼻導(dǎo)管吸氧；
    （4）體位：如無呼吸困難，將患者置于Trendelenburg 位（頭低仰臥位）；
    （5）補充血容量：在血液透析管路靜脈端快速給予生理鹽水100～200 ml，或50%葡萄糖注射液40～100 ml。一般經(jīng)10 min左右，患者的自覺癥狀會好轉(zhuǎn)，血壓回升，生命體征穩(wěn)定，此時可恢復(fù)超濾，但開始時血液流速要低。如血壓仍不回升，應(yīng)結(jié)束透析或使用升壓藥。

    二、肌肉痙攣

    透析過程中肌肉痙攣的發(fā)生率為5%～20%。發(fā)病機制尚不明確，主要與以下三個因素有關(guān)：
    （1）透析中低血壓。肌肉痙攣可與低血壓同時發(fā)生，也可出現(xiàn)在血壓恢復(fù)以后。
    （2）超濾脫水過多。透析過程中如果超濾脫水量設(shè)置過多，低于患者實際干體重，患者在透析后期可出現(xiàn)嚴重、持續(xù)的肌肉痙攣。
    （3）使用低鈉透析液。血漿鈉濃度的急性下降可致肌肉血管收縮，發(fā)生肌肉痙攣。

    主要防止措施：
    （1）預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生；
    （2）透析液的鈉濃度應(yīng)等于或高于血漿鈉濃度，或同時應(yīng)用鈉遞減曲線和超濾速度遞減曲線透析；
    （3）同時給患者補充左卡尼丁、維生素E（400 IU，每晚服用）或去甲羥安定（5～10 mg，透析前2 h服用）；
    （4）發(fā)生肌肉痙攣時，可以輸注高張葡萄糖液或高張生理鹽水（高張溶液能使水從周圍組織中滲透性地轉(zhuǎn)移到血管腔中，幫助維持血容量）。

    三、透析中高血壓

    高血壓在尿毒癥血液透析患者中的發(fā)病率達70%～90%，是導(dǎo)致患者發(fā)生心腦血管事件及其死亡的主要原因。透析間期的血壓增高多與患者的容量負荷過重有關(guān)，而透析過程中的血壓升高與血管張力的增加和（或）心肌收縮力的增強有關(guān)，其主要病因有：
    （1）透析間期體重增長過多，超濾量大，難以達到干體重。
    （2）超濾脫水可以減輕患者的容量負荷，但是短時過快過多的超濾脫水及離子的快速交換可以引起患者血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，導(dǎo)致RAS系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)活化，內(nèi)皮素釋放，引起血壓升高。
    （3）使用高鈣透析液，可以導(dǎo)致血漿鈣濃度升高，使心肌收縮力增強，動脈張力提高。
    （4）透析時降血壓藥物被清除。透析時藥物的清除率取決于藥物的蛋白結(jié)合率和表觀分布容積；藥物血漿蛋白結(jié)合率高、表觀分布容積大則清除率低，反之則高。降壓藥物中的多數(shù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和大部分β-受體阻滯劑、部分鈣離子拮抗劑透析清除率較高，少數(shù)鈣離子拮抗劑和AT Ⅱ受體阻斷劑透析清除率較低。

    主要預(yù)防措施：
    （1）調(diào)整生活方式，限制透析間期水、鹽的攝入，控制透析間期體重增長。
    （2） 避免一次透析中脫水過快；適當增加透析次數(shù)，延長透析時間，逐步超濾至理想的干體重。同時，應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，每三個月評估一次干體重。
    （3）選擇合適的透析液鈣離子濃度和鉀離子濃度，采用鈉曲線透析，通過改變透析液電導(dǎo)度，調(diào)整鈉離子濃度來改善患者的高血壓狀態(tài)。
    （4）注意降壓藥物的透析清除率，強調(diào)個體化治療，根據(jù)患者的具體情況選擇降壓藥物的種類、劑量和給藥時間。對可被透析清除的藥物可適當增加透析前的給藥劑量。
    緊急處理：舌下含服硝苯地平、哌唑嗪或卡托普利片，或使用靜脈抗高血壓藥物，以防止發(fā)生心腦血管意外。

    四、失衡綜合征

    失衡綜合征是透析中或透析后出現(xiàn)的一系列全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，通常伴有特征性的腦電圖改變。早期的表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、煩躁和頭痛。嚴重者可出現(xiàn)癲癇、遲鈍甚至昏迷。常見于透析前血肌酐和尿素水平過高、尿毒癥癥狀重或存在嚴重代謝性酸中毒的慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭患者、老年、兒童或既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。多發(fā)生于初次透析或透析誘導(dǎo)期，維持性血液透析患者如近期出現(xiàn)病情變化，亦可發(fā)生。

    引起失衡綜合征的原因還不確定，但多數(shù)學(xué)者認為它與高效透析導(dǎo)致的暫時性腦水腫有關(guān)，主要有尿素梯度學(xué)說和腦細胞酸中毒學(xué)說。即：在透析過程中，血漿中肌酐、尿素氮等小分子溶質(zhì)被快速清除，因血腦屏障之故，腦組織及腦脊液中的肌酐、尿素氮等溶質(zhì)下降較慢，血漿滲透壓相對于腦細胞來說呈低滲狀態(tài)，水從血漿轉(zhuǎn)移至腦細胞中，引起腦水腫及相關(guān)臨床癥狀；透析時細胞外液酸中毒糾正過快，導(dǎo)致腦細胞內(nèi)的氫離子不能排出，引起腦細胞酸中毒；另外，低鈉血癥、透析中低血糖、糾正酸中毒后氧離曲線左移引起腦缺氧等因素也可能導(dǎo)致失衡。

    預(yù)防措施：
    （1）首次進行血液透析的尿毒癥患者，可減慢血流速度（150～200 ml/min）、縮短透析時間、選擇膜面積較小的透析器，減慢血漿尿素氮水平的下降速度。誘導(dǎo)透析時，血漿尿素氮水平下降目標值應(yīng)限制在30%以內(nèi)。避免使用低鈉透析液，因為會使腦水腫惡化。
    （2）維持性血液透析患者，開始時使用高鈉透析液（透析液鈉離子濃度接近高鈉血癥水平），透析后再輸注5%葡萄糖液來緩慢降低高鈉血癥，可降低失衡綜合征的發(fā)生率；Ebel等觀察發(fā)現(xiàn)，使用可調(diào)鈉（鈉遞減曲線）透析可降低老年患者失衡綜合征的發(fā)生率。

    治療：
    （1）輕癥：對癥治療；
    （2）重度：給予高滲氯化鈉40 ml或50%葡萄糖溶液40～60 ml緩解癥狀；減慢血液流速或提前結(jié)束透析；抽搐者用安定鎮(zhèn)靜；如出現(xiàn)癲癇、遲鈍或昏迷，應(yīng)立刻停止透析，保持氣道通暢，注意與腦出血、硬膜下血腫、低鈉血癥或低血糖等進行鑒別，以免誤診。

    五、首次使用綜合征

    首次使用綜合征常常是指血液透析患者在使用新透析器時出現(xiàn)的過敏反應(yīng)或其他病因不清的一類反應(yīng)。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為A、B兩型[9]：A型，又稱過敏型，癥狀通常出現(xiàn)在透析開始后的20 min 之內(nèi)。主要表現(xiàn)為呼吸困難，可有動靜脈內(nèi)瘺部位或全身的燒灼感、血管神經(jīng)性水腫；輕癥僅有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、打噴嚏、流涕或流淚等癥狀，也可出現(xiàn)胃腸道的表現(xiàn)，如腹部絞痛或腹瀉。嚴重者可危及生命。B型，又稱非特異型，其基本的臨床表現(xiàn)是胸痛，伴或不伴背痛。癥狀可出現(xiàn)在透析開始后幾分鐘之內(nèi)，也可延遲到1 h或更長時間才出現(xiàn)。

    引起首次使用綜合征的病因一般有以下三種：
    （1）環(huán)氧乙烷。環(huán)氧乙烷消毒是透析器最常用的消毒方式之一。早期研究發(fā)現(xiàn)，約有2/3 A型過敏反應(yīng)患者的血清中環(huán)氧乙烷IgE抗體的滴度升高，提示A型反應(yīng)與IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。
    （2）透析膜生物相容性。某些人工合成的透析膜生物相容性欠佳，如銅仿膜，可激活體內(nèi)補體系統(tǒng)引起反應(yīng)。某些帶負電荷的透析膜，例如聚丙烯腈膜，可以穩(wěn)定緩激肽合成酶，使緩激肽生成增多，如同時服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，緩激肽降解減少，血液中緩激肽水平明顯升高，會導(dǎo)致嚴重的低血壓。
    （3）透析液污染。使用碳酸氫鹽透析液進行高通量透析時，透析液中微量的細菌亦可通過透析膜孔徑進入血液，引起A型反應(yīng)。

    治療：
    （1）立即停止血液透析，夾閉血液管路，嚴禁回血。
    （2）根據(jù)其嚴重程度，可靜脈給予抗組胺藥、類固醇激素或腎上腺素治療，必要時給予呼吸循環(huán)支持。
    （3）B型反應(yīng)癥狀較輕，給予對癥治療，鼻導(dǎo)管吸氧，通?？衫^續(xù)血液透析。

    注意：對于已發(fā)生的首次使用綜合征，應(yīng)認真分析其原因以預(yù)防再次發(fā)生。如對環(huán)氧乙烷過敏，可換用γ射線和蒸汽滅菌的透析器；使用生物相容性好的透析膜，透析前用生理鹽水充分沖洗透析器和血液管路；如對某種藥物過敏，血液透析時應(yīng)避免使用。

    血液透析作為一種血液凈化手段，在血液與體外循環(huán)系統(tǒng)接觸，并且非生理性地排除體內(nèi)毒素及多余水分的過程中，可發(fā)生一系列不良反應(yīng)。這些反應(yīng)有的輕微，有的嚴重，有的甚至可危及生命。所以應(yīng)了解和掌握透析急性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機制和處理措施，最大限度地預(yù)防和治療血液透析急性并發(fā)癥，以確保血液透析治療的安全進行。（血液透析的急性并發(fā)癥及其防止 黃雯，趙慧穎）