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在西方國家，心衰患者日益增多，可以占到自己國家人口總數(shù)的20-40%，心衰有很很多的合并癥，隨著心衰逐漸加重，合并癥也是越來越嚴(yán)重，最終會導(dǎo)致腎衰。腎衰的進(jìn)一步衰竭導(dǎo)致心衰在治療過程中也有很大的困難。在心衰治療中出現(xiàn)腎衰是治療中的一大難題。

1. 患者的代謝綜合征（肥胖、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥）通常與睡眠呼吸暫停綜合征密切相關(guān)，建議此患者做睡眠呼吸監(jiān)測。

如果患者第1次住院時(shí)表現(xiàn)為明顯的容量負(fù)荷過重、急性腎功能不全、新發(fā)的房顫伴室性心律失常，那么治療的主要目標(biāo)應(yīng)該是穩(wěn)定容量狀態(tài)，控制室率，避免腎功能進(jìn)一步受損并開始使用改善心臟和腎臟重構(gòu)的藥物(ACEI/ARB，β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑)。使用硝普鈉可擴(kuò)張腎血管，降低后負(fù)荷，應(yīng)用24~48小時(shí)是安全的。全身和腎血管收縮可引起腎功能衰竭，因此靜脈擴(kuò)血管藥物在急性心衰伴腎衰的患者中有適應(yīng)癥。

對于房顫伴快速心室率的患者，地高辛和卡維地洛是很好的選擇。但如果心室率控制欠佳尤其伴有室早時(shí)，我會推薦比索洛爾，這是一種長效的β受體阻滯劑，半衰期16小時(shí)，對交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心律失常非常有效，同樣可改善射血分?jǐn)?shù)，降低死亡率。該患者經(jīng)過利尿治療后，體重降低6 kg ，隨之腎臟功能也得到改善，提示容量負(fù)荷過重引起了急性腎功能衰竭（通過神經(jīng)激素激活和腎靜脈高壓機(jī)制）。所有收縮功能不全的患者都需要在出院前使用ACEI /ARB和β受體阻滯劑，但如果患者同時(shí)存在腎功能不全，應(yīng)用ACEI /ARB和螺內(nèi)酯2周后需要復(fù)查腎功能和血鉀。尤其對于糖尿病患者，這些藥物會導(dǎo)致腎小管酸中毒，引起高鉀血癥。

2. 門診隨訪發(fā)現(xiàn)，患者在血壓“正常”的情況下出現(xiàn)了高鉀血癥和腎功能不全。已有證據(jù)顯示，治療劑量的ACEI/ARB可使肌酐較基線增高50%。

另外，臨床上一個(gè)重要現(xiàn)象是，糖尿病和長期高血壓的患者比正常血壓的患者需要更高的腎臟灌注壓才能維持正常的腎功能。ACCORD研究顯示，激進(jìn)降壓至120 mmHg以下可使急性腎功能不全和高鉀血癥的發(fā)生率增加3倍。隨訪中患者的血壓曾為115/75 mmHg，這個(gè)血壓對一般的患者是合適的，然而對長期高血壓的糖尿病患者來說，這個(gè)血壓可能偏低，會誘發(fā)急性腎功能衰竭。因此，對這類患者的降壓目標(biāo)應(yīng)該是140/90 mmHg，收縮壓盡量不低于120 mmHg。

3. 盡管患者有慢性腎功能不全，重新考慮起用ACEI/ARB是合理的，只要肌酐＜265 μmol/L，有無高鉀血癥都應(yīng)考慮應(yīng)用，因?yàn)閺拈L期療效來說，許多患者耐受性良好，可預(yù)防心肌病和糖尿病腎病的進(jìn)展。關(guān)鍵在于每2周要隨訪肌酐和血鉀，確?；颊吣I功能是穩(wěn)定的。治療后該患者LVEF和癥狀改善明顯，如果患者仍有癥狀，可考慮行房顫復(fù)律進(jìn)一步改善心功能。