新生兒細(xì)菌性腦炎診斷思考
2018-09-20 09:15
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 新生兒細(xì)菌性腦炎又稱化膿性腦炎，是兒科常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。隨著疫苗的接種和對(duì)本報(bào)診斷治療水平的不斷提高，發(fā)病率和病死率明顯下降。
新生兒細(xì)菌性腦炎又稱化膿性腦炎，是兒科常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。隨著疫苗的接種和對(duì)本報(bào)診斷治療水平的不斷提高，發(fā)病率和病死率明顯下降[1]。由于患病新生兒不同于其他年齡，臨床表現(xiàn)很不典型，顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)較晚，又常缺乏腦膜**征，故該病早期診斷十分困難。下面分享1例病例，并結(jié)合病例討論新生兒細(xì)菌性腦炎的診斷。
[病例分享]
患兒，男，20天。
主訴：生后20天，發(fā)熱2天（其母代述）。
現(xiàn)病史：患兒系G1P1，妊娠39+2周順產(chǎn)出生。生時(shí)無(wú)窒息，無(wú)紫紺，無(wú)臍帶繞頸，出生時(shí)體重3.72kg。生后母乳喂養(yǎng)。2天前因其母感冒發(fā)熱，密切接觸后而發(fā)現(xiàn)患兒也出現(xiàn)發(fā)熱，面色潮紅，哭鬧不安，無(wú)咳嗽流涕癥狀，無(wú)腹瀉、嘔吐，病后，在家觀察不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，急來(lái)我院就診，門(mén)診完善血常規(guī)+CRP+SAA+PCT檢查后，遂收入我科住院治療?；純鹤园l(fā)病以來(lái)吃奶少，精神不振，大小便無(wú)異常。
既往史：同現(xiàn)病史。
個(gè)人史：已接種卡介苗和乙肝疫苗第一針。
家族史：父母健康，非近親婚配。家族中否認(rèn)有傳染病及遺傳病史記載。其母孕期健康。近期有感冒和患兒密切接觸史。
輔助檢查：血常規(guī)：血RT:WBC:19.6×10^9/L,N:60.54%,L:35.84%,Hb:174g/L,PLT:443×10^9/L；hsCRP:30.2mg/l；SAA:＞500mg/L；PCT：0.5ng/ml；隨機(jī)血糖：4.20mmol/l；尿常規(guī)、糞便常規(guī)均無(wú)異常。
初步診斷：新生兒臍炎，膿毒癥。
住院經(jīng)過(guò)：入院后給予積極抗感染，對(duì)癥支持治療5天，患兒體溫不退，在38.5°C-40°C之間，住院觀察發(fā)現(xiàn)，患兒發(fā)熱伴畏寒、寒顫，食欲差，精神萎靡，無(wú)嘔吐、咳嗽等表現(xiàn)，查體：前囟平坦，無(wú)緊張，頸無(wú)抵抗感，心肺（-），臍帶感染灶好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。鑒于治療效果不好，與其家人溝通交流后，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。
[后記](méi)
患兒轉(zhuǎn)市級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查腦脊液，確診為新生兒細(xì)菌性腦炎。經(jīng)規(guī)范抗感染治療，共住院21天，痊愈出院。最后診斷：新生兒臍炎，膿毒癥，新生兒細(xì)菌性腦炎。
[討論]
新生兒細(xì)菌性腦炎又稱化膿性腦炎，系指出生后4周內(nèi)化膿菌引起的腦膜炎癥。一般認(rèn)為，新生兒敗血癥中25%合并化膿性腦膜炎。其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.2‰-1‰，早產(chǎn)兒可高達(dá)3‰[2]。本例病初患有新生兒臍炎、膿毒癥，經(jīng)積極抗感染治療，患兒發(fā)熱不退，盡管沒(méi)有典型癥狀與體征，也應(yīng)該想到細(xì)菌性腦炎的可能。這是因?yàn)楸纠邪l(fā)生細(xì)菌性腦膜炎的基礎(chǔ)疾病條件。新生兒細(xì)菌性腦炎臨床上沒(méi)有典型癥狀與體征，與新生兒解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。新生兒時(shí)期，由于前囟、后囟及顱骨骨縫未閉，顱骨較其他年齡組易于分離，所以嘔吐、前囟隆起或飽滿（20%-30%）等高顱壓表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或不明顯，新生兒頸肌發(fā)育很差，頸強(qiáng)直甚少見(jiàn)（10%-20%）[2]。當(dāng)臨床診斷時(shí)，需綜合考慮新生兒特殊生理特點(diǎn)，以免誤漏診。
臨床延遲診斷，危害較大。雖然應(yīng)用抗生素細(xì)菌性腦炎患兒死亡率明顯下降，但致殘率卻較高。文獻(xiàn)[3]認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率占存活兒的1/3。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生除與疾病本身有關(guān)外，與延遲診斷不無(wú)聯(lián)系。在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥中，腦積水是化膿性腦炎常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，而且患兒的發(fā)病年齡段主要集中在12個(gè)月以內(nèi)[4]。另有研究表明[5]，化膿性腦膜炎并發(fā)癥發(fā)生率在不同年齡組間有明顯差別。年齡越小，越容易并發(fā)腦積水，尤其是新生兒。值得引起臨床醫(yī)生的重視。
目前，腦脊液檢查仍是診斷與指導(dǎo)治療的必要手段。腰椎穿刺術(shù)（腰穿）對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎的診斷至關(guān)重要，不僅能夠明確診斷而且可以明確致病菌，從而合理選用敏感抗生素。臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查提示膿毒癥者，需進(jìn)行腰椎穿刺檢查腦脊液。對(duì)于新生兒，目前還沒(méi)有數(shù)據(jù)指導(dǎo)腰穿前的輔助檢查應(yīng)用。新生兒細(xì)菌性腦炎腦脊液檢查及結(jié)果判斷可參考北京大學(xué)第一醫(yī)院組織有關(guān)專家共識(shí)。該共識(shí)意見(jiàn)有以下兩種情況[6]：
1．腦脊液常規(guī)及生化檢查：感染革蘭陰性菌者腦脊液白細(xì)胞數(shù)通常高于感染革蘭陽(yáng)性菌者。腦脊液白細(xì)胞數(shù)>21/mm3診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80%（正常新生兒腦脊液平均白細(xì)胞數(shù)<10/mm3。細(xì)菌性腦膜炎患兒的腦脊液蛋白升高，早產(chǎn)兒>1.5g/L，足月兒>1.0g/L；腦脊液葡萄糖含量降低，早產(chǎn)兒<1.1mmol/L，足月兒<1.7mmol/L，腦脊液葡萄糖含量對(duì)于診斷細(xì)菌性腦膜炎敏感性、特異性較高。
2．復(fù)查腦脊液：抗感染治療48h后應(yīng)復(fù)查腦脊液，觀察療效。如果選擇了敏感抗生素，復(fù)查的腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)可轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)原治療。若培養(yǎng)陽(yáng)性，則根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，選擇敏感抗生素。
上述意見(jiàn)，對(duì)于診斷與指導(dǎo)治療新生兒細(xì)菌性腦炎具有十分重要的實(shí)踐意義?？晒┡R床醫(yī)生參照?qǐng)?zhí)行，應(yīng)用中有待進(jìn)一步加以完善。
參考文獻(xiàn)
[1]王衛(wèi)平.兒科學(xué).北京：第8版.人民衛(wèi)生出版社，2013:402-405
[2]余加林，吳仕孝.化膿性腦膜炎//邵曉梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).北京：第4版.人民衛(wèi)生出版社，2015:347-351
[3]樊尋梅，周永濤?；撔阅X膜炎//胡亞美，江載芳.褚福堂實(shí)用兒科學(xué).北京：第7版.人民衛(wèi)生出版社，2005:912-926
[4]霍亮，姜春穎，危玉穎，等.兒童化膿性腦膜炎257例合并腦積水臨床研究.中國(guó)實(shí)用兒科臨床雜志，2018,33（7）:532-537
[5]NamaniSA，KociBM，MilenkovicZ，etal.Earlyneurologiccomplicationsandlong-termSequelaechildhoodbacterialmeningitisinalimited-resourcecountry（Kosovo）.ChildsNervSyst.2013,29（2）:275-280
[6]曹云,程國(guó)強(qiáng),侯新琳,等.新生兒細(xì)菌性腦膜炎病因、診斷與治療.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2016,19(12):881-884.
[病例分享]
患兒，男，20天。
主訴：生后20天，發(fā)熱2天（其母代述）。
現(xiàn)病史：患兒系G1P1，妊娠39+2周順產(chǎn)出生。生時(shí)無(wú)窒息，無(wú)紫紺，無(wú)臍帶繞頸，出生時(shí)體重3.72kg。生后母乳喂養(yǎng)。2天前因其母感冒發(fā)熱，密切接觸后而發(fā)現(xiàn)患兒也出現(xiàn)發(fā)熱，面色潮紅，哭鬧不安，無(wú)咳嗽流涕癥狀，無(wú)腹瀉、嘔吐，病后，在家觀察不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，急來(lái)我院就診，門(mén)診完善血常規(guī)+CRP+SAA+PCT檢查后，遂收入我科住院治療?；純鹤园l(fā)病以來(lái)吃奶少，精神不振，大小便無(wú)異常。
既往史：同現(xiàn)病史。
個(gè)人史：已接種卡介苗和乙肝疫苗第一針。
家族史：父母健康，非近親婚配。家族中否認(rèn)有傳染病及遺傳病史記載。其母孕期健康。近期有感冒和患兒密切接觸史。
圖片來(lái)源：123RF
體檢：T：39℃P：136次/分R：30次/分BP：未測(cè)WT：4.5kg。男性患兒，新生兒貌，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般。**反應(yīng)可。精神不振。查體欠合作，全身皮膚、粘膜無(wú)黃染。皮膚彈性良好。無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，前囟平軟。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜黃染明顯，角膜無(wú)潰瘍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。鼻未見(jiàn)異常分泌物。雙側(cè)耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物?？诖阶辖C，口腔粘膜光滑，咽部充血不著，增殖體無(wú)腫大。頸部對(duì)稱，軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，三凹征陰性。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦音。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心律136次/分，心音有力，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，臍帶已脫，臍輪紅，臍窩內(nèi)可見(jiàn)少許膿性分泌物。腹軟，肝右肋下0.5cm，劍突下1.5cm，脾左肋下未觸及，腸鳴音正常。**及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，四肢肌張力正常。吸吮反射、覓食反射、吞咽反射及擁抱反射能正常引出。輔助檢查：血常規(guī)：血RT:WBC:19.6×10^9/L,N:60.54%,L:35.84%,Hb:174g/L,PLT:443×10^9/L；hsCRP:30.2mg/l；SAA:＞500mg/L；PCT：0.5ng/ml；隨機(jī)血糖：4.20mmol/l；尿常規(guī)、糞便常規(guī)均無(wú)異常。
初步診斷：新生兒臍炎，膿毒癥。
住院經(jīng)過(guò)：入院后給予積極抗感染，對(duì)癥支持治療5天，患兒體溫不退，在38.5°C-40°C之間，住院觀察發(fā)現(xiàn)，患兒發(fā)熱伴畏寒、寒顫，食欲差，精神萎靡，無(wú)嘔吐、咳嗽等表現(xiàn)，查體：前囟平坦，無(wú)緊張，頸無(wú)抵抗感，心肺（-），臍帶感染灶好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。鑒于治療效果不好，與其家人溝通交流后，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。
[后記](méi)
患兒轉(zhuǎn)市級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查腦脊液，確診為新生兒細(xì)菌性腦炎。經(jīng)規(guī)范抗感染治療，共住院21天，痊愈出院。最后診斷：新生兒臍炎，膿毒癥，新生兒細(xì)菌性腦炎。
[討論]
新生兒細(xì)菌性腦炎又稱化膿性腦炎，系指出生后4周內(nèi)化膿菌引起的腦膜炎癥。一般認(rèn)為，新生兒敗血癥中25%合并化膿性腦膜炎。其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.2‰-1‰，早產(chǎn)兒可高達(dá)3‰[2]。本例病初患有新生兒臍炎、膿毒癥，經(jīng)積極抗感染治療，患兒發(fā)熱不退，盡管沒(méi)有典型癥狀與體征，也應(yīng)該想到細(xì)菌性腦炎的可能。這是因?yàn)楸纠邪l(fā)生細(xì)菌性腦膜炎的基礎(chǔ)疾病條件。新生兒細(xì)菌性腦炎臨床上沒(méi)有典型癥狀與體征，與新生兒解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。新生兒時(shí)期，由于前囟、后囟及顱骨骨縫未閉，顱骨較其他年齡組易于分離，所以嘔吐、前囟隆起或飽滿（20%-30%）等高顱壓表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或不明顯，新生兒頸肌發(fā)育很差，頸強(qiáng)直甚少見(jiàn)（10%-20%）[2]。當(dāng)臨床診斷時(shí)，需綜合考慮新生兒特殊生理特點(diǎn)，以免誤漏診。
臨床延遲診斷，危害較大。雖然應(yīng)用抗生素細(xì)菌性腦炎患兒死亡率明顯下降，但致殘率卻較高。文獻(xiàn)[3]認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率占存活兒的1/3。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生除與疾病本身有關(guān)外，與延遲診斷不無(wú)聯(lián)系。在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥中，腦積水是化膿性腦炎常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，而且患兒的發(fā)病年齡段主要集中在12個(gè)月以內(nèi)[4]。另有研究表明[5]，化膿性腦膜炎并發(fā)癥發(fā)生率在不同年齡組間有明顯差別。年齡越小，越容易并發(fā)腦積水，尤其是新生兒。值得引起臨床醫(yī)生的重視。
目前，腦脊液檢查仍是診斷與指導(dǎo)治療的必要手段。腰椎穿刺術(shù)（腰穿）對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎的診斷至關(guān)重要，不僅能夠明確診斷而且可以明確致病菌，從而合理選用敏感抗生素。臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查提示膿毒癥者，需進(jìn)行腰椎穿刺檢查腦脊液。對(duì)于新生兒，目前還沒(méi)有數(shù)據(jù)指導(dǎo)腰穿前的輔助檢查應(yīng)用。新生兒細(xì)菌性腦炎腦脊液檢查及結(jié)果判斷可參考北京大學(xué)第一醫(yī)院組織有關(guān)專家共識(shí)。該共識(shí)意見(jiàn)有以下兩種情況[6]：
1．腦脊液常規(guī)及生化檢查：感染革蘭陰性菌者腦脊液白細(xì)胞數(shù)通常高于感染革蘭陽(yáng)性菌者。腦脊液白細(xì)胞數(shù)>21/mm3診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80%（正常新生兒腦脊液平均白細(xì)胞數(shù)<10/mm3。細(xì)菌性腦膜炎患兒的腦脊液蛋白升高，早產(chǎn)兒>1.5g/L，足月兒>1.0g/L；腦脊液葡萄糖含量降低，早產(chǎn)兒<1.1mmol/L，足月兒<1.7mmol/L，腦脊液葡萄糖含量對(duì)于診斷細(xì)菌性腦膜炎敏感性、特異性較高。
2．復(fù)查腦脊液：抗感染治療48h后應(yīng)復(fù)查腦脊液，觀察療效。如果選擇了敏感抗生素，復(fù)查的腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)可轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)原治療。若培養(yǎng)陽(yáng)性，則根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，選擇敏感抗生素。
上述意見(jiàn)，對(duì)于診斷與指導(dǎo)治療新生兒細(xì)菌性腦炎具有十分重要的實(shí)踐意義?？晒┡R床醫(yī)生參照?qǐng)?zhí)行，應(yīng)用中有待進(jìn)一步加以完善。
參考文獻(xiàn)
[1]王衛(wèi)平.兒科學(xué).北京：第8版.人民衛(wèi)生出版社，2013:402-405
[2]余加林，吳仕孝.化膿性腦膜炎//邵曉梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).北京：第4版.人民衛(wèi)生出版社，2015:347-351
[3]樊尋梅，周永濤?；撔阅X膜炎//胡亞美，江載芳.褚福堂實(shí)用兒科學(xué).北京：第7版.人民衛(wèi)生出版社，2005:912-926
[4]霍亮，姜春穎，危玉穎，等.兒童化膿性腦膜炎257例合并腦積水臨床研究.中國(guó)實(shí)用兒科臨床雜志，2018,33（7）:532-537
[5]NamaniSA，KociBM，MilenkovicZ，etal.Earlyneurologiccomplicationsandlong-termSequelaechildhoodbacterialmeningitisinalimited-resourcecountry（Kosovo）.ChildsNervSyst.2013,29（2）:275-280
[6]曹云,程國(guó)強(qiáng),侯新琳,等.新生兒細(xì)菌性腦膜炎病因、診斷與治療.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2016,19(12):881-884.
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