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案例回顧

2020-7-15，患者，女，49歲，以“咽喉腫痛、咳嗽咳痰三天余”為主訴就診。患者神志清，精神差，視診可見雙側(cè)扁桃體腫大，有膿點 ，咽喉壁紅腫疼痛，吃東西難以下咽，近日出現(xiàn)咳黃濃痰，氣促等臨床表現(xiàn)，聽診雙肺陰性。

初步診斷：上呼吸道感染。

醫(yī)囑用藥：

1、左氧氟沙星注射液0.2g×2  sig: ivgtt bid

2、0.9%氯化鈉注射液100ml

泮托拉唑鈉40mg    sig:  ivgtt qd

3、0.9%氯化鈉注射液250ml

克林霉素1.2g   sig:  ivgtt qd

4、5%葡萄糖注射液250ml

炎琥寧320mg   sig:  ivgtt qd

患者已經(jīng)遵循以上醫(yī)囑用藥2天，這天是第三天遵循醫(yī)囑，使用以上藥品，將近上午九點的時候，患者把藥從藥房取回，交給護士，護士按照醫(yī)囑配好用藥，并及時依次將配好的用藥給患者輸上。

10：53，患者輸?shù)降谌颗溆锌肆置顾氐?.9%氯化鈉注射液，余液約剩5-6ml的時候，突然按響呼叫器，訴心慌、胸悶，并告訴值班護士，這種情況已經(jīng)約有10分鐘了，她一直忍著沒吭聲。護士查看患者面色發(fā)紅，說是出了一身汗。護士囑其躺在床上，并為其減慢滴速30滴/分。測量血壓112/67mmHg,P：69次/分，R：25次/分 。并報告給值班醫(yī)生，在醫(yī)生的同意下，將這瓶藥液換下（如圖1），換成炎琥寧那瓶藥液，繼續(xù)用藥。同時，護士長把這起藥物不良反應(yīng)事件上報給藥事科。

11：03，床邊心電圖示：竇性心動過緩。

患者前兩天的輸液用藥時，未見不適。而今天遵循同一個醫(yī)囑用藥，配藥，且輸液速度較相比前兩天還慢一些，卻出現(xiàn)心慌、胸悶等不適癥狀，這讓醫(yī)護人員很費解。在停換藥后，患者訴情況好轉(zhuǎn)，但還是想出汗。值班醫(yī)護人員把患者從輸液椅上安置到病床上，對癥處理：減慢低速、換液、密切觀察。護理措施：給予低流量吸氧、密切觀察、心理疏導(dǎo)。

11：18，遵醫(yī)囑靜脈推注**磷酸鈉注射液5mg，拔針，留觀。唯恐患者病情變化或是回家路上的安全起見，護士通知患者家屬前來陪護。

11：38，患者家屬趕到，復(fù)查床邊心電圖：正常心電圖。

12：00，患者在家屬的陪同下回家。

分析：患者輸注的有三種藥物，究竟是哪種藥物引起患者不適的呢？

患者從9：00-10：53，共應(yīng)用左氧氟沙星、泮托拉唑鈉、克林霉素三種藥物，且這三種藥物，患者在前兩天都已經(jīng)使用過，并未出現(xiàn)不適情況。這天患者出現(xiàn)不適的時間是在克林霉素快輸完，余液還有5ml期間。

是臨床上藥物不良反應(yīng)較常見的左氧氟沙星注射液還是克林霉素？

左氧氟沙星的不良反應(yīng)較多，主要有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)病變、骨骼肌肉系統(tǒng)、超敏反應(yīng)蕁麻疹、瘙癢及其他嚴重皮膚反應(yīng)。呼吸困難、血管神經(jīng)性水腫、心血管性虛脫、低血壓、意識喪失、氣道阻塞、過敏性肺炎，過敏性休克。

肝膽系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、其他等不良反應(yīng)。但左氧氟沙星注射液的不良反應(yīng)再多，它輸注過程中也沒事，出事的時間段在輸注克林霉素的時候，因此，患者發(fā)生藥物反應(yīng)，劍指克林霉素。

上述各部門對此進行藥物不良反應(yīng)分析，也是針對克林霉素來進行分析、考量的。

該病例屬于藥物不良反應(yīng)嗎？

藥事部門把這個病例上報給藥監(jiān)局，藥監(jiān)局最后認定這個病例不在藥物不良反應(yīng)范圍內(nèi)，屬于超劑量使用的藥物反應(yīng)。

藥品不良反應(yīng)的定義是指正常用法用量下出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)，而克林霉素的臨床用藥說明指出，成人一日0.6-1.2g，分2-4次使用，但案例中的醫(yī)囑，該患者一次的用量達到1.2g。

藥物不良反應(yīng)，并不是說，患者正在用藥過程中發(fā)生反應(yīng)，就是藥物不良反映了，還要綜合患者體質(zhì)、用藥速度等各方面的因素，全面進行考量。

患者發(fā)生藥物反應(yīng)，臨床如何應(yīng)對？

1、立即響應(yīng) 護士是發(fā)現(xiàn)和接收到患者發(fā)生藥物反應(yīng)的第一人，要在立即做出應(yīng)對處理的同時，馬上匯報給值班醫(yī)生。病例中的患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)，值班護士就很機敏，在減慢滴速、安撫患者的同時，派人通知醫(yī)生及時過來查看。

2、應(yīng)對處理 病例中的用藥不良事件，醫(yī)護人員的應(yīng)對處理主要就是對癥處理，減慢滴速、換掉正在輸注的藥液、靜脈注射**，觀察和安撫患者情緒等。對癥處理就是患者出現(xiàn)什么臨床表現(xiàn)，給予對癥應(yīng)對。不要看患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)，自己慌了陣腳，要表現(xiàn)出醫(yī)者的沉著冷靜，應(yīng)對妥當。

3、嚴密觀察 跟進監(jiān)測患者生命體征，監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、神志、指脈氧等變化，必要時進行心電監(jiān)護，及時掌握患者的動態(tài)變化，為臨床處理提供臨床資料。

4、心理疏導(dǎo) 在及時進行應(yīng)對處理的同時，值班醫(yī)生護士還要跟進患者的心理疏導(dǎo)。患者輸液過程中突然出現(xiàn)面部發(fā)紅、發(fā)熱、出汗、胸悶等臨床表現(xiàn)，對于患者來說，除了身體上的不適，還有心理壓力和緊張，這是醫(yī)護人員不能忽略的地方。

5、人文關(guān)懷 對患者跟進入性化關(guān)懷，消減患者因藥物反應(yīng)事件對醫(yī)護人員的負面印象。及時勸導(dǎo)患者從輸液椅上轉(zhuǎn)到病床上，為患者進行低流量吸氧，測量生命體征，為患者及時遞上一杯溫水。在患者未通知家屬的情況下，及時提醒其告知家屬，有問題以便及時跟患者家屬溝通，確?；颊呱磉叧酸t(yī)護人員，還要有直系親屬的關(guān)懷。

6、及時上報 該病例是在患者輸注藥液過程中出現(xiàn)的反應(yīng)，醫(yī)護人員在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)后，無論是否藥物不良反應(yīng)，都要及時通知科主任、護士長及藥事管理人員。讓科主任到患者身邊會診，護士長參與患者救治，藥事管理部門專管人員負責(zé)藥物不良反應(yīng)的上報和分析、定性。上報藥物不良反應(yīng)，除了要詳細記錄患者用藥處理經(jīng)過，還要留下患者的身份證號碼，以及正在應(yīng)用的藥品批號等必要資料。

7、確保安全 患者安全，是醫(yī)療護理工作的重中之重?；颊呱裰厩逍眩t(yī)護人員在與患者應(yīng)對處理的同時，進行心理疏導(dǎo)，患者家屬不在身邊，又協(xié)助通知患者家屬到場，這些都是在為患者安全，打好基礎(chǔ)。

8、補充記錄 護士長在值班人員進行對癥處理時，拿出記錄本，及時記錄患者出現(xiàn)問題的時間、癥狀、用藥、生命體征等，為之后的搶救記錄、不良事件報告留下原始資料。

原以為是患者發(fā)生了藥物不良反應(yīng)，經(jīng)過上報及綜合分析，卻是醫(yī)生對患者超劑量用藥下的用藥反應(yīng)，不屬于藥物不良反應(yīng)。通過這個臨床案例，當對臨床醫(yī)生的規(guī)范用藥，有一定的啟示和警戒意義：嚴格規(guī)范用藥用量，不要超劑量超常規(guī)用藥。更值得注意的是，臨床醫(yī)護人員要積極上報藥物不良反應(yīng)，通過上報，分析考量，將會對患者用藥安全更有保障和指導(dǎo)意義。