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摘要

介紹

卡培他濱是一種 5-氟尿嘧啶的口服藥，由于給藥方便且與 5-氟尿嘧啶相比更有效，已被納入多種癌癥類型的治療。卡培他濱模擬靜脈注射 5-氟尿嘧啶的藥代動力學(xué)，雖然關(guān)于使用 5-氟尿嘧啶所發(fā)生的心臟事件是已知的副作用，但卡培他濱引起的心臟毒性卻很有過報道。

案例展示

我們介紹了一名 46 歲女性患者的病例，她因胃肉瘤手術(shù)到我們機(jī)構(gòu)就診，并經(jīng)歷了卡培他濱誘發(fā)的血管痙攣性心絞痛。初步提出了可能的急性冠脈綜合征的臨床診斷，患者被送往醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，結(jié)果證明其在正常范圍內(nèi)。在目擊心絞痛發(fā)作、她之前服用卡培他濱的病史和進(jìn)行的進(jìn)一步影像學(xué)檢查后，我們將心絞痛癥狀和體征與入院前 36 小時卡培他濱誘發(fā)的血管痙攣性心絞痛聯(lián)系起來。

結(jié)論

心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該意識到卡培他濱的潛在心臟危害，尤其是對于有心血管危險因素的患者。由于過去幾年卡培他濱的使用增加，應(yīng)警告患者胸痛的可能性，特別是在卡培他濱治療的前幾天。具體而言，發(fā)生急性冠脈綜合征的患者不應(yīng)再使用卡培他濱。另一方面，由于其有前途的抗腫瘤功效，不應(yīng)阻止其使用。

案例展示

一名 46 歲的希臘裔女性因入院前 90 分鐘持續(xù)約 10 分鐘的胸骨后疼痛發(fā)作而被送入急診室。此外，患者報告在過去 24 小時內(nèi)出現(xiàn)過兩次短暫的胸痛。每次發(fā)作的持續(xù)時間估計在 2 到 10 分鐘之間，并報告自發(fā)消退。在這些發(fā)作期間，癥狀包括胸部不適并向背部輻射、不適、惡心和出汗?；颊呒韧鶝]有心臟病、凝血障礙或藥物濫用史，她只提到了一個心血管危險因素（吸煙）。從她的病史中，我們發(fā)現(xiàn)她是β-地中海貧血的雜合子攜帶者。她報告患有胃肉瘤并伴有轉(zhuǎn)移性腹膜浸潤。由于這個原因，我們在她目前就診前 2 個月對她進(jìn)行了胃次全切除術(shù)。在她入院前 48 小時開始口服卡培他濱（1500 毫克，每日兩次）治療。在急診室進(jìn)行的超聲心動圖在正常范圍內(nèi)，包括約 62 次/分鐘 (bpm) 的竇性心率和生理血流動力學(xué)參數(shù)以及心肌壞死的陰性生化標(biāo)志物（包括心肌肌鈣蛋白 I (CTnI)、肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶 MB、乳酸脫氫酶和血清谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶）。她被轉(zhuǎn)移到冠狀動脈重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）接受進(jìn)一步觀察?；颊邿o痛時進(jìn)行的超聲心動圖顯示心室容積正常， ). 考慮到患者的不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死溶栓評分非常低，她在不間斷監(jiān)測下繼續(xù)服用卡培他濱 。接下來 24 小時的心肌酶也對心肌壞死呈陰性，并且連續(xù)的心電圖 (ECG) 讀數(shù)顯示沒有復(fù)極化異常。最后一次發(fā)作后 36 小時，在遙測時，目擊到患者出現(xiàn)嚴(yán)重的胸骨后胸部不適。立即進(jìn)行新的心電圖檢查，顯示竇性心動過緩 (50bpm)，前導(dǎo)聯(lián)（V3 至 V6）和下側(cè)導(dǎo)聯(lián)（I、II、III，左矢狀增強(qiáng) (aVL) 和足狀矢狀增強(qiáng) (aVF) 彌漫性 ST 段抬高)) 和同一導(dǎo)聯(lián)的尖峰 T 波（圖 2), 提示透壁缺血。血壓150/90mmHg。在開始持續(xù)輸注硝酸甘油（4mg/h）并給患者舌下含服 5mg 硝苯地平膠囊后，她的疼痛減輕了。患者在 10 分鐘內(nèi)沒有癥狀。40 分鐘后的心電圖顯示心室復(fù)極異常逐漸恢復(fù)（圖 3）。每日心電圖證實(shí)了正常的復(fù)極化模式。血清心臟標(biāo)志物，包括 CTnI，保持在正常范圍內(nèi)。48 小時后進(jìn)行的冠狀動脈和心室血管造影顯示正常的心外膜冠狀動脈樹和正常的左心室功能（圖 4). 她出院時沒有進(jìn)行積極的冠狀動脈治療。為了控制腫瘤疾病，開始了靜脈內(nèi)順鉑治療。

圖1

入院時的超聲心動圖。

圖 2

在冠狀動脈重癥監(jiān)護(hù)病房心絞痛發(fā)作期間拍攝的心電圖。竇性心動過緩（每分鐘 50 次 (bpm)）伴有前壁導(dǎo)聯(lián)（V3 至 V6）和下側(cè)導(dǎo)聯(lián)（I、II、III、增強(qiáng)向量左和增強(qiáng)向量足）的彌漫性 ST 段抬高（箭頭）和尖峰 T - 同一導(dǎo)聯(lián)的波（點(diǎn)）提示透壁缺血。

圖 3

患者疼痛緩解 20 分鐘后拍攝的心電圖。箭頭顯示心室復(fù)極化異常的逐漸恢復(fù)。

圖 4

冠狀動脈造影圖像顯示正常的心外膜冠狀動脈樹和正常的左心室功能。

討論

卡培他濱是一種口服前體藥物，主要在肝臟和腫瘤細(xì)胞中通過三階段酶促反應(yīng)轉(zhuǎn)化為 5-FU。多年來，它因其療效、易于給藥和較輕的毒性特征而受到腫瘤學(xué)界的歡迎和支持。靜脈內(nèi)給藥 5-FU 嘧啶類似物的心臟毒性作用已在文獻(xiàn)中得到充分描述，據(jù)報道發(fā)生率為 1% 至 68%，而卡培他濱（5-FU 的口服制劑）的心臟毒性作用對心內(nèi)科醫(yī)生來說不太熟悉。這些表現(xiàn)包括急性冠脈綜合征 (ACS)、心力衰竭、高血壓、低血壓、心肌病和心律失常。心肌損傷、血栓形成效應(yīng)、免疫過敏反應(yīng)和冠狀動脈痙攣都與 5-FU 心臟毒性的潛在機(jī)制有關(guān) ?？ㄅ嗨麨I毒性被認(rèn)為與 5-FU 的毒性具有些許相同之處，盡管與 5-FU 相比，卡培他濱及其代謝物在體外的細(xì)胞毒性最小。 此次病例報告表明卡培他濱可以誘發(fā) ACS。雖然這種并發(fā)癥的真實(shí)發(fā)生率仍未確定，但據(jù)報道有 6% 的患者在卡培他濱治療期間出現(xiàn)胸痛。血管造影不能完全排除急性冠狀動脈血栓形成。冠狀血管痙攣是可能涉及的另一種機(jī)制。

結(jié)論

卡培他濱應(yīng)被視為具有潛在心臟毒性的藥物，即使沒有既往心臟病史。它可以在大血管或微血管水平誘發(fā)冠狀動脈痙攣. 心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該意識到其潛在的心臟危害，可能有冠狀動脈血管痙攣的表現(xiàn)，特別是在有心血管危險因素的患者中。由于過去幾年越來越多地使用卡培他濱，因此應(yīng)警告患者并告知其可能出現(xiàn)胸痛和其他可能出現(xiàn)的心絞痛癥狀，尤其是在卡培他濱治療的最初幾天。最重要的是，發(fā)生 ACS 的患者不應(yīng)再使用卡培他濱。然而，由于卡培他濱具有良好的抗腫瘤功效，因此不應(yīng)阻止其使用。