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免疫相關(guān)性甲狀腺功能減退cTnT會(huì)升高嗎

2023-03-28 14:41 閱讀:4892 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者:張建鑫 責(zé)任編輯:柳葉彎刀
[導(dǎo)讀] 本例患者T3、FT3、T4、FT4均正常,TSH顯著升高,考慮為免疫相關(guān)性甲狀腺功能異常而非垂體炎繼發(fā)甲狀腺功能異常。甲狀腺功能減退性心臟病并不罕見(jiàn),臨床可表現(xiàn)為心律失常、心功能不全、心包積液等,同時(shí)可伴有貧血、水鈉潴留、高血脂。

病歷摘要

患者,女,68歲。

主訴:確診結(jié)腸癌3年,心肌標(biāo)志物升高10天。

現(xiàn)病史:患者20183月體檢發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸占位及右肺占位,2018329日于外院行右半結(jié)腸癌根治術(shù),術(shù)后病理:右半結(jié)腸腺癌,侵犯全程,II級(jí),切緣(一),淋巴結(jié)(226)陽(yáng)性。術(shù)后患者因傷口脂肪液化未輔助治療。2018528日外院胸腔鏡下行右肺結(jié)節(jié)切除術(shù),術(shù)后病理:腸型腺癌,考慮腸癌轉(zhuǎn)移。2018616日開(kāi)始行XELOX方案化療共8周期,結(jié)束時(shí)間20181118日。20193月復(fù)查胸部CT示兩肺結(jié)節(jié)較前增大、增多,較大者直徑6mm。201955日開(kāi)始行姑息二線(xiàn)FOLFIRI(伊立替康、亞葉酸鈣和5-氟尿嘧啶)化療9周期,結(jié)束時(shí)間20191224日,療效評(píng)估疾病穩(wěn)定?;颊哂?/span>2020113日開(kāi)始口服替吉奧維持治療至2020124日,因手足綜合征無(wú)法耐受停藥。2020323日開(kāi)始姑息三線(xiàn)伊立替康聯(lián)合貝伐珠單抗治療,末次2020725日,因疾病進(jìn)展停藥。20208月開(kāi)始姑息四線(xiàn)瑞戈非尼+信迪利單抗治療3周期,第3周期治療后出現(xiàn)全身皮疹,后續(xù)調(diào)整為瑞戈非尼單藥治療?;颊哂?/span>1個(gè)月前出現(xiàn)乏力,無(wú)胸悶、胸痛,無(wú)氣促,無(wú)水腫,10天前檢查發(fā)現(xiàn)心肌標(biāo)志物異常,故來(lái)我院門(mén)診就診。有高血壓史20年余,藥物控制可。有糖尿病史20年余,藥物控制可。

輔助檢查:

心肌標(biāo)志物(2021-5-10):cTnT0.098 ng/mlNT-proBNP:1.57pg/ml。

心肌標(biāo)志物(2021-5-21cTnT:0.097ng/mlngml。NT-proBNP:10.1pg/ml。

甲狀腺功能(2021-5-21):TSH100μIUmL,T3、T4、FT3、FT4均正常。

腎上腺皮質(zhì)功能:ACTH、皮質(zhì)醇正常,腎功能、肝功能正常。

UCG2021-5-21):主動(dòng)脈瓣局部鈣化,少量心包積液,LVEF63%。

ECG2021-5-21):竇性心律,肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓,QRS電軸右偏,III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型,V5、V6導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良(圖1)。

心肌標(biāo)志物(2021-5-25):cTnT:0.084ng/ml

圖1 患者ECG

腫瘤內(nèi)科意見(jiàn)

該患者腫瘤診斷為右半腸癌肺轉(zhuǎn)移,目前原發(fā)病灶已經(jīng)切除,肺內(nèi)病灶為多發(fā),不可根治?;颊吖孟⑺木€(xiàn)瑞戈非尼聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑序貫瑞戈非尼單藥治療中,近期出現(xiàn)乏力及cTnT升高,至我院進(jìn)一步就診發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減)。患者ACTH及皮質(zhì)醇正常,考慮為原發(fā)性甲減,與免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)。甲減幾乎可以影響到所有主要器官,心血管系統(tǒng)的影響最為多見(jiàn)。甲減患者更易發(fā)生心肌損傷和心包積液。該患者心肌損傷標(biāo)志物升高,是繼發(fā)于甲減,還是免疫性心肌炎,仍需心臟MRI進(jìn)一步完善鑒別診斷。

心內(nèi)科意見(jiàn)

患者在抗腫瘤治療采用靶向和免疫治療9個(gè)月后出現(xiàn)乏力伴下肢水腫,心肌損傷標(biāo)志物cTnT出現(xiàn)輕度升高,應(yīng)考慮到存在免疫性心肌炎的可能。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下,肌酶升高明顯,激素水平檢查排除累及下丘腦-垂體軸,診斷為免疫相關(guān)原發(fā)性甲狀腺炎?;颊叩男牧λソ邩?biāo)志物NT-proBNP一直處在正常水平,UCG也提示左心室各節(jié)段收縮活動(dòng)正常,LVEF63%,需要完善心臟MRI檢查證實(shí)是否存在免疫性心肌炎。臨床上甲減患者常合并心肌損傷,可以出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心排量減低、心臟擴(kuò)大和心包積液。在本例患者中,究竟是免疫藥物同時(shí)引起心臟和甲狀腺病變,還是甲減進(jìn)一步引發(fā)心肌病變尚未可知,仍需完善檢查以及觀察患者補(bǔ)充甲狀腺素后疾病轉(zhuǎn)歸情況。

藥劑科意見(jiàn)

本例患者T3FT3、T4、FT4均正常,TSH顯著升高,考慮為免疫相關(guān)性甲狀腺功能異常而非垂體炎繼發(fā)甲狀腺功能異常。甲狀腺功能減退性心臟病并不罕見(jiàn),臨床可表現(xiàn)為心律失常、心功能不全、心包積液等,同時(shí)可伴有貧血、水鈉潴留、高血脂。本例患者UCG提示少量心包積液,但LVEF正常;ECG為竇性心律,肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓,QRS電軸右偏;心肌標(biāo)志物升高。綜合諸項(xiàng)檢查結(jié)果無(wú)法明確鑒別是免疫相關(guān)性心肌炎還是甲減引發(fā)心肌病變。如果后續(xù)甲狀腺激素治療后相關(guān)癥狀有所改善,可能更傾向于甲減引發(fā)心肌病變的診斷。

臨床診療經(jīng)過(guò)

患者進(jìn)一步完善檢查,心臟MRI2021-6-11):左心室心肌散在水腫伴少許延遲強(qiáng)化,心肌炎可能性大。結(jié)合患者病史及cTnT、甲狀腺功能指標(biāo)改變,考慮免疫性心肌炎、甲狀腺炎。由于患者目前腫瘤控制情況尚穩(wěn)定,于2021522日暫??鼓[瘤治療,并開(kāi)始口服左甲狀腺素鈉25μgqd,至2021525日加量至50μgqd,降壓藥物調(diào)整為纈沙坦氨氯地平1qd,同時(shí)予以托拉塞米10mg qd利尿減輕心臟前負(fù)荷,至202167日加用曲美他嗪20mg tid營(yíng)養(yǎng)心肌,2021611日起左甲狀腺素鈉加量至75μgqd,同時(shí)以輔酶Q、曲美他嗪營(yíng)養(yǎng)心肌,繼續(xù)用托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿,2021618日左甲狀腺素鈉加量至100μgqd,繼續(xù)監(jiān)測(cè)心肌標(biāo)志物、甲狀腺功能指標(biāo)。通過(guò)補(bǔ)充甲狀腺素替代治療,觀察到患者乏力、水腫癥狀改善,以及肌酶和心肌酶透?jìng)浠謴?fù),故未予激素沖擊。

心肌標(biāo)志物及甲狀腺功能隨時(shí)間變化如下:

心肌標(biāo)志物(2021-6-2):cTnT0.079ngml。

心肌標(biāo)志物(2021-6-7):cTnT0.106 ngml。甲狀腺功能(2021-6-7):TSH85.6μIUmL;T3、FT3、T4、FT4正常。

心肌標(biāo)志物(2021-6-11):cTnT0.085ngml。心臟MRI2021-6-11):左心室心肌散在水腫伴少許延遲強(qiáng)化,心肌炎可能性大,室間隔增厚,心包積液。

心肌標(biāo)志物(2021-6-25):cTnT0.052ngml。甲狀腺功能(2021-6-25):TSH37μIUmlFT3、FT4正常。

心肌標(biāo)志物(2021-7-8):cTnT0.038 ngml。

甲狀腺功能(2021-8-3):TSH5.22μIUmlT3、T4、FT3、FT4正常。心肌標(biāo)志物(2021-8-3):cTnT0.031ngml。

病例總結(jié)及思考

該腫瘤患者使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑及抗血管靶向治療9個(gè)月,出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高,進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)存在免疫檢查點(diǎn)抑制劑所致原發(fā)性甲減。需要鑒別該患者心肌損傷是甲減所致還是由免疫治療所致。心臟MRI檢查可見(jiàn)典型左心室心肌散在水腫伴少許延遲強(qiáng)化的心肌炎表現(xiàn),考慮為免疫性心肌炎、甲狀腺炎。免疫性原發(fā)性甲狀腺炎予以甲狀腺素替代治療即可,而心肌炎則需要使用激素沖擊治療。是否予以激素治療也是決策難點(diǎn)。該名患者停止抗腫瘤治療后,通過(guò)補(bǔ)充甲狀腺素替代治療,觀察到患者乏力及水腫癥狀改善,肌酶和心肌酶逐漸恢復(fù),未予激素沖擊治療。



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