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    半年前，針對中藥飲片“大處方”的亂象，浙江省杭州市出臺“雙控”規(guī)定，要求醫(yī)療機構(gòu)開具的中藥飲片處方控制藥味數(shù)（18味以內(nèi)/服）、處方價（40元/服）。**稱這是一“柔性”新政，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況適當(dāng)放寬要求。半年后，“柔性”新政受困“剛性”利益驅(qū)使，每服百元的處方仍然存在，節(jié)節(jié)攀升的飲片價格也對“雙控”政策提出挑戰(zhàn)。

    新政出臺有初衷

    杭州市作出“雙控”規(guī)定，緣于2010年年底的一次摸底調(diào)研。當(dāng)時，針對市民、專家反應(yīng)強烈的中藥飲片“大處方”現(xiàn)象，該市衛(wèi)生局通過現(xiàn)場查看、個別約談、專家集中點評處方等方法，對主城區(qū)內(nèi)23家公立和民營中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查摸底，共抽查中藥飲片處方3500余張。

    結(jié)果顯示，該市中藥飲片處方普遍存在用藥味數(shù)偏多現(xiàn)象。每張中藥飲片處方用藥小于10味的，只占1%；用藥10味~20味的，占46%；用藥在20味~30味的，占了47%；大于30味的，占6%。抽查發(fā)現(xiàn)，最大的處方用藥甚至達40多味，“大處方”問題在民營醫(yī)療機構(gòu)中尤其突出。

    另一方面，這些中藥飲片處方普遍價格偏高。從抽查處方的價格來看，公立醫(yī)療機構(gòu)的方值控制總體合理，平均方值小于50元/服，絕大多數(shù)單位7服處方的價格控制在200元以內(nèi)。而民營醫(yī)療機構(gòu)的平均方值均超出50元/服，7服藥的價格在300元~500元的占27.8%，高于500元的占33.8%，最高的超出1500元。分析處方后發(fā)現(xiàn)，這些高價處方不但用藥味數(shù)多，而且使用名貴藥材的頻率高。有的民營中醫(yī)診所甚至把穿山甲、野生何首烏等名貴藥材當(dāng)作基本方，幾乎每個病人都用。部分門診部采取開方提成的辦法，誘導(dǎo)坐堂醫(yī)生多開藥、用名貴藥。

    經(jīng)多次研討，今年1月下旬，杭州市衛(wèi)生局正式下發(fā)通知，對中藥飲片的使用和管理實行 “雙控”管理，即對處方的用藥味數(shù)、處方價格進行控制，將治療常見病、多發(fā)病的方劑，每服用藥數(shù)一般控制在18味以內(nèi)，價格控制在40元以內(nèi)；同時，嚴格掌握珍稀藥材的使用指征；各種惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、腎功能衰竭等醫(yī)保規(guī)定病種的治療方劑可適當(dāng)放寬，原則上每服藥不超過50元。

    杭州市衛(wèi)生局在其官方網(wǎng)站解釋此次新規(guī)的意義時說：“中藥‘大處方’增加了病人的負擔(dān)，浪費了藥材資源。個別醫(yī)療機構(gòu)將名貴的膏滋方拆解納入醫(yī)保報銷的行為，也損害了其他醫(yī)保病人的利益。出臺該規(guī)定就是為了倡導(dǎo)因病施治，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥安全、有效、經(jīng)濟的特色和優(yōu)勢。”

    根據(jù)該市衛(wèi)生局的督查情況，今年1月~6月，該市中藥飲片的消瘦量與去年相比有所回落，有的門診部消瘦量甚至減少近1/4；在今年多種藥材漲價的情況下，處方值也沒有出現(xiàn)明顯上升的跡象。

    實際效果遭質(zhì)疑

    但新規(guī)也引來諸多問題：個別單位在執(zhí)行中采取“一刀切”，不問病情、病種，所有病人的中藥飲片處方一律“雙控”……有市民質(zhì)疑，如果一位病人身患高血壓、心臟病、糖尿病等多種疾病，限制了用藥品種后，會不會就管不了這么多種病了？醫(yī)生會不會分解處方？更有患者擔(dān)憂，藥價便宜了會影響到治療效果。

    為此，浙江省的一些中醫(yī)名家紛紛出來介紹“雙控”的依據(jù)：傳統(tǒng)的經(jīng)方、驗方用藥在6味~7味；中醫(yī)藥大學(xué)教科書中倡導(dǎo)用藥在14味~16味以內(nèi)，這個規(guī)定限額能滿足絕大多數(shù)病人的需求。

    同時，該市衛(wèi)生局召集市內(nèi)40多家醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人解讀文件，要求在具體操作時將“一般”與“特殊”區(qū)分開來，如果病人患有多個病癥的，可區(qū)別對待，適當(dāng)放寬。對于文件規(guī)定可“適當(dāng)放寬，原則上不超過50元”的病種，應(yīng)理解為：只要病情治療需要，因病施治、合理用藥的，就不需要限制在50元以內(nèi)。中藥處方限額與醫(yī)保報銷也沒有關(guān)系。

    “在開方提成仍然存在的前提下，專家的意見和衛(wèi)生局的解讀，恰恰給了醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)對特殊病種‘特殊化’開方的理由。這些說法凸顯了規(guī)定‘柔性’的空間，恐怕會成為一些趨利的醫(yī)療機構(gòu)拿來當(dāng)作繼續(xù)開具‘大處方’的借口。而對于身患多病的患者，如果不能對政策進行有針對性的細化，同時加強監(jiān)管，拆解處方的情況也將越來越多。”當(dāng)?shù)匾晃毁Y深媒體人向記者表示，如果按照這樣的趨勢發(fā)展，這些規(guī)定就可能成為“擺設(shè)”。另據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w報道，“雙控”令實施1個月后，該市每服藥超過20味、7服藥上千元的情況仍然存在。

    單層面控制難度大

    杭州市衛(wèi)生局相關(guān)負責(zé)人稱，該項工作面臨的另一個難點是中藥飲片漲價。

    據(jù)介紹，今年以來，杭州市幾家主要消瘦中藥飲片堂館的中藥材價格漲幅平均達70%以上。以百年老店胡慶余堂為例，與去年同期相比，有70多種藥材價格明顯上漲，黨參、太子參的價格上漲幅度高達400%。

    “我們也在反思，在當(dāng)前中藥飲片價格持續(xù)上漲的形勢下，對處方實行價格限制到底有沒有必要。”該負責(zé)人表示，“因為限方始終處于被動地位。今天這一限價標(biāo)準(zhǔn)是合理的，明天藥價一漲，這個標(biāo)準(zhǔn)就不合理了。”

    對此，衛(wèi)計委副部長、國家中醫(yī)藥管理局局長王國強表示，杭州市面臨的問題具有代表性。國家相關(guān)部門也將著手通過多種途徑平抑中藥材價格、提高中藥材質(zhì)量、規(guī)范市場合理有序發(fā)展。