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    根管治療術(shù)是治療牙髓病和根尖周病的有效手段，其技術(shù)理論、操作規(guī)范、材料器械、研究方法等均已成體系。由于觀察時(shí)間、病例選擇等方面的因素，療效報(bào)道不一，一般成功率在80%以上。根管治療失敗會(huì)出現(xiàn)疼痛、牙齒松動(dòng)、牙折等臨床表現(xiàn)，也有一些病例雖沒(méi)有臨床癥狀，但根尖周x線片顯示沒(méi)有好轉(zhuǎn)。這些情況常常影響患者牙齒、牙列的進(jìn)一步修復(fù)，從而影響生活質(zhì)量，個(gè)別情況還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患**。

    關(guān)于根管治療術(shù)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一般為，術(shù)后2年（世界衛(wèi)生組織）或4年（歐洲牙髓病學(xué)會(huì)）同時(shí)滿足以下條件者為成功：無(wú)癥狀和體征、咬合功能正常、有完整的咬合關(guān)系、X線片顯示根充嚴(yán)密合適、根尖周透射區(qū)消失或與術(shù)前比較透射區(qū)縮小、骨密度增加。引起根管治療術(shù)失敗的原因有很多，可以分為醫(yī)方因素、患方因素和其他因素，其中醫(yī)方因素特別值得同行們關(guān)注。

    醫(yī)方因素對(duì)于根管治療，有5個(gè)問(wèn)題需要口腔醫(yī)師經(jīng)常捫心自問(wèn)：在根管治療前是否全面、充分地掌握了病情并與患者進(jìn)行了充分的溝通？是否熟練掌握并實(shí)施了正確的、規(guī)范的根管治療術(shù)？是否較好地控制了根管系統(tǒng)的感染？是否嚴(yán)密合適地充填了根管系統(tǒng)并完善地修復(fù)了冠方窩洞？是否采取了有效措施保護(hù)患牙？

    首先，應(yīng)進(jìn)行病例選擇，選擇正確的根管治療適應(yīng)癥需要對(duì)感染根管進(jìn)行正確的評(píng)估，并取得患者的知情同意。通常包括以下4個(gè)方面內(nèi)容。1）口腔狀況：主要是判斷機(jī)體免疫力的狀態(tài)。2）患牙情況：包括患牙的位置、長(zhǎng)度、缺損情況、牙周情況。3）感染根管的判斷：若是活髓患牙，感染未波及根管深部，采用去髓術(shù)治療，原則上應(yīng)注意避免醫(yī)源性感染；若是死髓患牙，則感染嚴(yán)重，細(xì)菌多以生物膜形式存在，必須進(jìn)行根管治療，治療原則是徹底清創(chuàng)；如果是再治療患牙，一般多因感染控制不足引起，治療原則是嚴(yán)格控制感染，可以采用根管再治療或者根管外科方法進(jìn)行。4）通過(guò)x線片對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)測(cè)：確定根管的彎曲度、根管的數(shù)目、根尖彎曲的走向，是否有外吸收、內(nèi)吸收、根裂等情況出現(xiàn)。這將對(duì)治療方案的確定有很大幫助。

    其次，要做好根管治療前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，包括治療器械、物品的消毒，杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生；對(duì)于特殊患者（如艾滋病患者、肝炎患者），應(yīng)做到每人1套治療器械，用后專門消毒，最好能開(kāi)辟特殊患者診療間，單獨(dú)進(jìn)行診治；應(yīng)用橡皮障技術(shù)進(jìn)行術(shù)區(qū)隔離，其優(yōu)點(diǎn)很多：能m斷IJ環(huán)境與患牙根管內(nèi)微生物的交通，仃J制感染；安全，可防止器械落入患者口咽部；術(shù)者視野清晰，便于操作；操作規(guī)范，與圍際接軌。在這些因素中，最重要的是要充分認(rèn)識(shí)到根管系統(tǒng)及其感染的復(fù)雜性，必須**，有側(cè)重地進(jìn)行處理，對(duì)死髓牙和再治療忠牙的根管，徹底清創(chuàng)、控制感染是第一要?jiǎng)?wù)，可以采用有效的藥物或材料充分進(jìn)行根管沖洗。常用的根管沖洗液有次氯酸鈉溶液、有機(jī)酸、過(guò)氧化氧溶液、乙二胺四乙酸等，分別具有抗菌、溶解有機(jī)物、去除玷污層、潤(rùn)滑等作用，應(yīng)根據(jù)根管和感染的特點(diǎn)進(jìn)行選擇應(yīng)用。目前提出的根管治療術(shù)的規(guī)范化步驟包括：術(shù)前對(duì)感染根管進(jìn)行正確的評(píng)估，然后進(jìn)行根管的機(jī)械預(yù)備，對(duì)感染的根管壁擴(kuò)挫，配合根管化學(xué)預(yù)備，用抗菌藥物反復(fù)大量沖洗，再用氖氧化鈣等藥物根管內(nèi)封藥消毒，最后嚴(yán)密充填根管。治療過(guò)程中可能出現(xiàn)下列失誤，這些失誤對(duì)預(yù)后會(huì)有影響，醫(yī)師在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)特別注意，并及時(shí)告知患者，重新評(píng)估預(yù)后。

    1.1與治療入路相關(guān)的失誤和防止策略

    1.1.1治療錯(cuò)誤的牙齒即使是臨床繹驗(yàn)豐富的醫(yī)師也有可能出現(xiàn)“治錯(cuò)牙”的情況，尤其是已經(jīng)進(jìn)行牙冠預(yù)備或者上了橡皮障的牙齒，岡此必須反復(fù)查對(duì)牙位方可開(kāi)始治療，上橡皮障前可以在患牙上進(jìn)行標(biāo)記，以防出錯(cuò)。

    1.1.2對(duì)原有修復(fù)物造成傷害比如治療中烤瓷冠崩瓷、側(cè)穿等，建議治療前常規(guī)拆除冠橋等修復(fù)體后，再對(duì)基牙進(jìn)行根管治療，如果是不能拆除的病例則應(yīng)選用新的車針，小心細(xì)致操作，并在術(shù)前向患者說(shuō)明可能出現(xiàn)的情況。

    1.13髓室穿孔髓腔是立體結(jié)構(gòu)，根管系統(tǒng)非常復(fù)雜，醫(yī)師必須熟悉髓腔和根管解剖，防1L因操作失誤造成髓室底或側(cè)壁穿孔?？谇会t(yī)師要牢記髓腔形態(tài)的基本特點(diǎn)就是髓腔與牙齒外形相似。髓室和牙冠形態(tài)相似，根管和牙根形態(tài)相似。還應(yīng)掌握髓腔的增齡性變化，隨著年齡增大，髓室逐漸變小，根管逐漸變絀，所以對(duì)于老年患者而言，髓室頂和髓室底距離很近，在揭髓頂和預(yù)備髓室時(shí)應(yīng)特別注意。髓腔預(yù)備的過(guò)程也應(yīng)體現(xiàn)保存觀念，不能過(guò)度磨切髓室壁，以保存牙齒的抗力，防止牙折，

    同是注意髓室穿孔。疑似髓室穿孔時(shí)，可以JⅢ鉗擴(kuò)人針侄疑似穿孔處插針照x線片，確定是發(fā)生了側(cè)穿或底穿，確實(shí)發(fā)生了髓室穿孔的應(yīng)分析穿孔的位置并用二氧化礦物復(fù)合物（mineraltrioxideaggregate,MTA）進(jìn)行修補(bǔ)，重新評(píng)價(jià)忠牙預(yù)后。箭頭不髓室穿孔處。捅擴(kuò)大針拍X線片uj以顯不擴(kuò)大針與根管的關(guān)系，遠(yuǎn)-II根管正確定位，但是沒(méi)_仃發(fā)現(xiàn)近中根管口。

    1.1.4根管遺漏治療中遺漏了根管也是根管治療失敗的常見(jiàn)原因?？谇会t(yī)師應(yīng)該注意掌握牙齒根管的以下特點(diǎn)：髓腔和根管的形態(tài)、不同牙位根管數(shù)日、根管入口的一般位置、根尖孔解剖、不同根管的基本長(zhǎng)度、根管彎曲方向及位置、側(cè)副根管發(fā)生的幾率及部位、增齡性改變（髓腔狹窄）。對(duì)于頜第一磨牙還應(yīng)注意尋找近中第二頰根（MB2），而卜頜磨牙遠(yuǎn)中根的根管數(shù)目也有變異。

    如果術(shù)中、術(shù)后的x線片看到擴(kuò)人針或者牙膠所在的根管沒(méi)有位于牙根的中央，則應(yīng)考慮是否遺漏了根管，例如下頜側(cè)切牙有時(shí)會(huì)出現(xiàn)雙根管、根管的情況，可以根據(jù)不同角度的X線片加以判斷。對(duì)于根管入口的處理，要達(dá)劍以F日的：敞開(kāi)根管入口、去除牙本質(zhì)領(lǐng)、建靠根管卜-段的直線通路?？梢赃x用GG型鉆、C銼、根管顯微鏡、超聲設(shè)備等輔助根管u的處理，提高根管發(fā)現(xiàn)率。顯微鏡配合超聲器械對(duì)于MB2等細(xì)小根管的發(fā)現(xiàn)非常有益，MB2的實(shí)際發(fā)生率人約為60%,肉眼發(fā)現(xiàn)率僅為20%,而顯微鏡下的發(fā)現(xiàn)率可以大丁50%,對(duì)于根尖周疾病的治愈人有幫助。

    1.1.5冠折大多數(shù)冠折是可以避免的，根管治療后應(yīng)當(dāng)調(diào)整咬合，而對(duì)于隱裂牙和不完全破裂

    牙應(yīng)當(dāng)在治療前認(rèn)真仔細(xì)檢查并告知患者。另外，根管治療術(shù)后應(yīng)及時(shí)做冠保護(hù)。