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    一項(xiàng)新的病例對(duì)照研究——ICARO-3研究發(fā)現(xiàn)，急性頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）閉塞發(fā)生后，患者在癥狀出現(xiàn)4.5小時(shí)后接受標(biāo)準(zhǔn)靜脈內(nèi)（IV）溶栓治療與在起病后6小時(shí)接受血管內(nèi)治療的有效率并無差異。研究結(jié)果公布于2014年國際卒中大會(huì)（ISC）。

    據(jù)該研究的主持人、意大利佩魯賈圣瑪利亞慈善醫(yī)院的Maurizio Paciaroni博士介紹，血管內(nèi)治療與較高的顱內(nèi)出血（ICH）發(fā)生率具有相關(guān)性，但是出血率增加并不會(huì)導(dǎo)致更高的死亡率。事實(shí)上，與tPA治療組相比，血管內(nèi)治療組的死亡率顯著降低。兩組中伴有嚴(yán)重殘疾患者數(shù)量與死亡數(shù)量幾乎相同。

    Maurizio Paciaroni博士總結(jié)說：“鑒于該研究的非隨機(jī)化設(shè)計(jì)，這些結(jié)果應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎解讀。我們期望將來的大型隨機(jī)研究能證實(shí)這些結(jié)果。”

    病例對(duì)照設(shè)計(jì)

    本病例對(duì)照研究的目的是對(duì)比動(dòng)脈內(nèi)（IA）治療（癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行機(jī)械治療或動(dòng)脈內(nèi)tPA治療）與4.5小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)tPA治療。

    本研究連續(xù)入選2010——2013年美國、歐洲（多數(shù)在意大利）和亞洲的37個(gè)卒中中心接受血管內(nèi)治療的患者。對(duì)照組為連續(xù)418例接受靜脈t-PA溶栓治療的患者，根據(jù)年齡、性別和卒中嚴(yán)重程度進(jìn)行匹配。伴有所謂的串聯(lián)閉塞（tandem occlusions,影響ICA顱外段和大腦中動(dòng)脈）的患者也被納入研究。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)SITS-MOST標(biāo)準(zhǔn)，排除80歲以上患者。

    治療前，利用頸動(dòng)脈超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或血管造影術(shù)診斷ICA閉塞。Paciaroni博士說：“醫(yī)生可以根據(jù)臨床表現(xiàn)和（或）神經(jīng)影像學(xué)報(bào)告自行選擇靜脈或動(dòng)脈內(nèi)治療。”

    主要療效指標(biāo)為90天時(shí)利用改良Rankin量表（mRS）進(jìn)行殘疾評(píng)估的有效結(jié)果（mRS得分，0-2）或無效結(jié)果（mRS得分，3-6）。安全性指標(biāo)為90天時(shí)的死亡率、任何顱內(nèi)出血、致死性顱內(nèi)出血及其他不良事件。

    每組各有324名患者；兩組的危險(xiǎn)因素均衡，中位**衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分均為16,這意味著嚴(yán)重的卒中。所有接受IA治療的患者都需通過血管造影術(shù)進(jìn)行確定，而多數(shù)接受IV tPA治療的患者通過超聲檢查和CTA進(jìn)行診斷。

    IA組與IV tPA組中出現(xiàn)串聯(lián)閉塞患者的比例均為13%.IA操作方法各不相同，包括支架置入術(shù)、IV與IA聯(lián)合治療以及利用機(jī)械療法。

    對(duì)于主要療效終點(diǎn)，研究者們發(fā)現(xiàn)，盡管利用IA治療的有效結(jié)果絕對(duì)增加5%,但兩種治療方法間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表1 ICARO-3:主要療效指標(biāo)

    相比于IV tPA組，IA治療組中的任何ICH與致命性ICH更常見，但總體死亡率卻很低。兩組中伴有嚴(yán)重殘疾（mRS5-6）或死亡患者的比例相似。

    表2 ICARO-3:安全性指標(biāo)
 

    相比于IV tPA治療，單獨(dú)進(jìn)行機(jī)械治療或IA與IV聯(lián)合溶栓治療具有較高的良好結(jié)局率或低死亡率。查看死因，兩組間唯一的顯著性差異是，IV tPA惡性水腫發(fā)生率更高（9.0% vs 4.1%,P=0.01），而IA治療組繼發(fā)性出血更常見（5.8%vs2.2%,P=0.01）。

    Paciaroni博士說：“關(guān)于有序分析，在調(diào)整了年齡、性別、NIHSS、存在糖尿病和房顫后，常見的比值比結(jié)果為1.15,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。”（95% CI,0.86-1.54; P = 0.33）

    偏離主題？

    當(dāng)被問及對(duì)于這些發(fā)現(xiàn)的觀點(diǎn)時(shí)，北卡羅來納州達(dá)勒姆杜克大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授Larry B. Goldstein博士指出，溶栓對(duì)巨大血栓所致ICA閉塞似乎也沒有效果，這可能是由于血栓太大的緣故。“試圖利用血管內(nèi)治療用于巨大血栓所致ICA閉塞患者的治療已經(jīng)成為爭論焦點(diǎn)之一。”

    ICARO-3是一項(xiàng)評(píng)估血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)IV tPA治療ICA閉塞患者結(jié)局的病例對(duì)照研究。結(jié)果顯示，患者結(jié)局并沒有顯著性差異，所以兩種方法的作用相似。那些接受血管內(nèi)治療患者的出血似乎在增加。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因是該研究是一項(xiàng)病例對(duì)照回顧分析。使用過許多不同的治療方法，也使用過不同的血管內(nèi)治療方法；但頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或許是非常非常難以治療的，無論我們選擇何種方法。

    Goldstein教授補(bǔ)充說：“這項(xiàng)研究未能達(dá)到的也正是人們所希望的，即相比于靜脈注射tPA,血管內(nèi)治療用于患者治療的結(jié)局較好。我們能夠鑒別那些對(duì)IV tPA治療無反應(yīng)的患者亞組，但目前尚未證明對(duì)于這部分患者血管內(nèi)治療比標(biāo)準(zhǔn)tPA治療效果更好。”

    在去年的國際卒中大會(huì)上，3項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)——SYNTHESIS、MR-RESCUE（血栓切除術(shù)治療卒中的機(jī)械取栓和再通研究）及IMS-III試驗(yàn)（卒中介入治療III期試驗(yàn)），均未能證明血管內(nèi)治療更好。

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