兒科麻醉起步很早,但遺憾的是兒科麻醉通常滯后于成人麻醉的發(fā)展,許多技術(shù)和理念用于小兒麻醉時往往頻遭阻礙。許多在成人患者看似正常的現(xiàn)象,具體到兒科患者時卻成了問題,保護(hù)性肺通氣策略亦是如此。
2000年,**SNet發(fā)表的研究證實(shí)了低VT 可降低**S患者死亡率,由此機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷(VILI)再次受到關(guān)注。**SNet的多項(xiàng)研究提示低VT可改善患者預(yù)后并減少VILI的發(fā)生率,直接促發(fā)了“保護(hù)性肺通氣策略”的誕生。該策略包含三方面:小潮氣量通氣技術(shù)(VT設(shè)定為4—— 8 mL/kg);非通氣肺單位的復(fù)張;預(yù)防肺單位的再塌陷。
目前有證據(jù)表明非ALI/**S高風(fēng)險患者可從保護(hù)性通氣策略獲益,其理論依據(jù)是“二次打擊”學(xué)說,但低風(fēng)險擇期手術(shù)患者的研究相對較少且效果不明顯。
目前認(rèn)為術(shù)中保護(hù)性機(jī)械通氣可影響患者預(yù)后,我們當(dāng)然希望重癥患兒也能從保護(hù)性肺通氣策略中受益。但如將肺保護(hù)性通氣策略用于兒童,以下問題必須提出:1. 兒童也使用6 mL/kg PBW的潮氣量嗎? VT誘發(fā)潛在損傷與“baby lung”的數(shù)量有關(guān),而后者個體間變異很大。如低肺順應(yīng)性患者接受高VT通氣死亡率增加,但高順應(yīng)性患者如使用較低VT死亡率也增加,因而不應(yīng)該在所有患者使用同樣的VT.兒童生長發(fā)育期時,胸壁發(fā)育超過肺組織發(fā)育,順應(yīng)性有自己的特點(diǎn);2. 先心病對機(jī)械通氣容量和通氣壓力的影響如何?有證據(jù)表明**S患者PBW、身高和肺容積的相關(guān)性消失;我們推測在先心肺血增多或減少也可能影響肺通氣容量和壓力;3. 先心病的病理生理及后續(xù)通氣保護(hù)策略對患兒生理學(xué)的可能影響?保護(hù)性肺通氣策略可能導(dǎo)致高碳酸血癥、酸血癥和低氧血癥,成人和動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果可外推到先心患兒嗎? 4. 為避免嚴(yán)重不良反應(yīng),高碳酸血癥對心血管、呼吸和其他器官系統(tǒng)的影響依然是判斷的關(guān)鍵因素;必須特別注意高碳酸血癥對血流動力學(xué)、肺動脈高壓和顱內(nèi)壓的影響,但這些在長期缺氧的先心患兒又將如何判斷? 5. 低VT可能導(dǎo)致肺復(fù)張不能和低氧,**SNet 建議SpO2目標(biāo)為88%—— 92%,但部分先心患兒本身已長期低氧,又將如何設(shè)定氧合的安全范圍?6. 推薦VT 為6 mL/kg PBW,PBW的計(jì)算公式是50(女性45.5)+ 0.91×(身高cm - 152.4)。必須注意的是該公式用于兒童時,PBW可能是負(fù)值。7. 如何將生長發(fā)育與保護(hù)性肺通氣策略有機(jī)結(jié)合,所有這一切都有待探討。
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