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    美國食品藥品監(jiān)督管理局日前建議，因腹腔鏡下子宮肌瘤剔除及子宮切除術(shù)中使用子宮粉碎器有造成未知腫瘤在腹腔內(nèi)播散，導(dǎo)致疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)，建議停用該類器械。

    而我國專家建議，就像通常手術(shù)時(shí)都有無菌意識一樣，大家也應(yīng)該樹立一種無瘤意識，這個(gè)意識要貫徹于術(shù)前診斷、術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理的整個(gè)過程。

    美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)日前建議，因腹腔鏡下子宮肌瘤剔除及子宮切除術(shù)中使用子宮粉碎器有造成未知腫瘤在腹腔內(nèi)播散，導(dǎo)致疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)，建議停用該類器械。FDA已要求制造商對相關(guān)設(shè)備(組織粉碎器)的標(biāo)簽進(jìn)行檢查，并正在考慮加設(shè)“黑匣子”警告——這是FDA能夠發(fā)出的最強(qiáng)烈警告。

    這條建議引發(fā)了巨大的反響與討論，一時(shí)間眾說紛紜，莫衷一是。那么，腹腔鏡手術(shù)中使用的粉碎器是什么，它到底有多大的風(fēng)險(xiǎn)，是否應(yīng)改為了避免風(fēng)險(xiǎn)而叫停腹腔鏡手術(shù)呢?

    原因：粉碎術(shù)可致腫瘤播散轉(zhuǎn)移

    “微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的總趨勢和追求目標(biāo)。”北京大學(xué)第三醫(yī)院外科主任修典榮在接受《中國科學(xué)報(bào)》記者采訪時(shí)說。

    腹腔鏡手術(shù)是一類新發(fā)展起來的微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，深受患者的歡迎，尤其是術(shù)后瘢痕小，又符合美學(xué)要求，年輕病人更樂意接受。

    通俗地說，腹腔鏡手術(shù)就是外科醫(yī)生將腹腔鏡鏡頭插入患者腹腔內(nèi)，將腹腔內(nèi)情況實(shí)時(shí)傳遞到電視屏幕上，同時(shí)使用細(xì)長器械通過腹腔穿刺孔進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)。

    “微創(chuàng)手術(shù)中使用的粉碎工具，確實(shí)可能使術(shù)前未檢出的肉瘤發(fā)生擴(kuò)散。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科主任李曉光表示。

    “在腹腔鏡下進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)時(shí)，一般先用粉碎器把要切除的肌瘤切割成小塊，然后通過操作孔將這些組織取出來。”李曉光說，“這種操作方式，如果誤用于子宮肉瘤患者，可能會加速患者的病變進(jìn)展。”

    李曉光告訴記者，粉碎器在旋切過程中產(chǎn)生小的腫瘤組織碎片、腫瘤細(xì)胞脫落于腹盆腔中，會造成醫(yī)源性的腫瘤腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。在粉碎器旋切時(shí)，也可能會造成肉瘤組織、細(xì)胞被擠壓、破碎，局部浸潤生長，導(dǎo)致腫瘤的局部復(fù)發(fā)。

    其實(shí)之前已經(jīng)有醫(yī)生為粉碎術(shù)敲響了警鐘。2011年，韓國首爾峨山醫(yī)院婦科腫瘤醫(yī)生Jeong-Yeol Park比較了因疑似平滑肌肉瘤進(jìn)行子宮切除的56位患者的治療效果。

    結(jié)果顯示，在沒有接受粉碎術(shù)的31名患者中，5年存活率為73%，而在25名采用粉碎術(shù)的患者中，這一比例僅為46%。

    “醫(yī)療活動中，腫瘤學(xué)原則是第一位的，微創(chuàng)與腫瘤學(xué)比較而言，則是錦上添花的事情，不能本末倒置。”修典榮對FDA的這一建議表示理解。

    爭論：不宜以偏概全否定微創(chuàng)

    “不過，僅僅因?yàn)槭中g(shù)可能造成風(fēng)險(xiǎn)，就不再使用粉碎器及腹腔鏡手術(shù)的觀點(diǎn)我是不認(rèn)同的。”中國—亞太地區(qū)微創(chuàng)婦科腫瘤協(xié)會(CP-AMIGO)專家委員、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任劉木彪在接受《中國科學(xué)報(bào)》記者采訪時(shí)表示。

    劉木彪介紹，臨床中子宮粉碎器是婦科微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)重要幫手，使一大批子宮肌瘤剔除和巨大子宮切除的患者，可以享受到腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)帶來的好處。

    “子宮惡性腫瘤絕大部分可以術(shù)前診斷清楚，而子宮肉瘤的發(fā)病率在肌瘤患者中占不到3‰，術(shù)前完全誤診為良性的比例會更低。”劉木彪說，“目前腹腔鏡技術(shù)在絕大部分的疾病診治方面，已經(jīng)非常成熟和規(guī)范，基本可以替代甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式。”

    “腹腔鏡下腫瘤播散更容易的現(xiàn)象并沒有被多數(shù)人認(rèn)可。同樣，傳統(tǒng)手術(shù)的切口種植，竇道轉(zhuǎn)移一樣存在。”修典榮也表示，手術(shù)方式并非導(dǎo)致腫瘤播散的原因，致命的原因是腫瘤，而非粉碎術(shù)。

    “無論如何，子宮肌瘤的手術(shù)方式應(yīng)該根據(jù)患者年齡、生育要求、肌瘤數(shù)目與生長部位、是否合并其他疾病以及患者的主觀意愿等權(quán)衡利弊決定。”劉木彪認(rèn)為，“盲目叫停粉碎器是得不償失的，有些矯枉過正。”

    解決：建立無瘤意識是關(guān)鍵

    那么，怎么做才能降低腹腔鏡致腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)呢?

    李曉光在采訪中提到很重要的一點(diǎn)，就是醫(yī)者需要有無瘤意識。“就像通常手術(shù)時(shí)都有無菌意識一樣，大家也應(yīng)該樹立一種無瘤意識，這個(gè)意識要貫徹于術(shù)前診斷、術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理的整個(gè)過程。”李曉光建議。

    “手術(shù)前一定要對患者情況進(jìn)行仔細(xì)評估，這是避免粉碎器致瘤播散最重要的措施。”劉木彪認(rèn)為，術(shù)前要通過詳細(xì)的病史收集和必要的影像學(xué)檢查，對患者病情進(jìn)行初步判斷。

    對于在腹腔鏡下行子宮次全切除術(shù)者，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格排除子宮與宮頸惡性病變，這適用于任何準(zhǔn)備行腹腔鏡手術(shù)的良性疾病患者。“可以術(shù)前給予分段診刮術(shù)并檢查腫瘤標(biāo)志物。”李曉光提示，一旦懷疑惡性可能，即避免使用粉碎器，改經(jīng)腹或經(jīng)**完整取出腫瘤或子宮。

    “當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)超出了預(yù)判，鏡下操作比較困難，超出了該醫(yī)生的技術(shù)能力，手術(shù)醫(yī)生可以根據(jù)病情中轉(zhuǎn)開腹或者選擇其他更為安全的手術(shù)方式。”李曉光說，“如果組織取出后發(fā)現(xiàn)是惡性病變，要盡可能仔細(xì)清除粉碎術(shù)時(shí)殘留的腫瘤碎片，反復(fù)、大量的腹腔沖洗是有效的方法。”

    修典榮在談到降低腹腔鏡散播風(fēng)險(xiǎn)時(shí)表示：“嚴(yán)格按照腫瘤學(xué)原則處理腫瘤病人的整個(gè)手術(shù)過程，包括標(biāo)本要裝標(biāo)本袋娩出、術(shù)中不要擠壓碰破腫瘤等等，有很多具體的操作注意事項(xiàng)減少這些事情發(fā)生。但是，最根本的因素其實(shí)應(yīng)該是腫瘤本身生物學(xué)行為的不同，這對腫瘤病人的預(yù)后起到非常重要的作用。”

    反思：新技術(shù)須數(shù)據(jù)支撐及規(guī)范監(jiān)管

    值得反思的是，醫(yī)學(xué)本質(zhì)上還是未知醫(yī)學(xué)，有時(shí)候，過分追求手術(shù)的新穎和技巧，造成了新的傷痛。修典榮提到，我國缺少大宗病例數(shù)據(jù)，許多新技術(shù)的引進(jìn)和使用缺少監(jiān)管，甚至盲目擴(kuò)大了適應(yīng)癥，這個(gè)問題需要引起我們的思考。

    雖然目前腹腔鏡手術(shù)在我國的大量開展造福了很多患者，但不可否認(rèn)的是，許多醫(yī)院，尤其是基層的一些醫(yī)院，在腹腔鏡的使用上存在技術(shù)不完善、手術(shù)指征掌握不嚴(yán)密等情況，這是很大的隱患。

    “其實(shí)腹腔鏡手術(shù)最重要的適應(yīng)癥是醫(yī)生的技巧，從拿鏡開始，一步一步地培訓(xùn)、積累，才能真正掌握其中奧秘。”修典榮說，“否則，即便有明確的適應(yīng)癥，技術(shù)不到位的話，一樣會造成病人受傷害。”

    劉木彪認(rèn)為，粉碎器與腹腔鏡到底什么時(shí)候該用，什么時(shí)候不該用，如何降低其播散腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)等，都需要對大量臨床病例進(jìn)行分析和研究才能得出結(jié)論。

    “作為子宮粉碎器普遍使用的中國，我們相應(yīng)的學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)該積極行動起來，組織專家對此進(jìn)行評估，而不是靜等國外數(shù)據(jù)。”劉木彪建議，“畢竟各個(gè)國家的子宮肉瘤發(fā)病率不同，發(fā)生腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)自然有所差異。”

    “總而言之，F(xiàn)DA提出的警示，我們需要重視，但也不能就此因噎廢食，徹底否定既往經(jīng)驗(yàn)，從而損害大部分患者的利益。”劉木彪認(rèn)為。

    相關(guān)閱讀：腹腔鏡那些事兒

    腹腔鏡是一種帶有***的器械，腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)。術(shù)后，僅在腹腔部位留有1——3個(gè)0.5——1厘米的線狀疤痕，可以說是創(chuàng)面小、痛楚小的手術(shù)，因此也有人稱之為“鑰匙孔”手術(shù)。

    1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁做一小切口，插入窺陰器到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進(jìn)入腹腔，對腹腔進(jìn)行檢查。

    同年，德國外科醫(yī)師Kelling在狗的腹腔內(nèi)插入一根膀胱鏡進(jìn)行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡的內(nèi)鏡檢查。

    1910年瑞典斯德哥爾摩的Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查這一名詞，他用一種套管針制造氣腹。

    1911年美國Johns Hopkins醫(yī)院的外科醫(yī)師Bernhein經(jīng)腹壁的切口把直腸鏡插入腹腔，用發(fā)射光做光源。

    1924年美國堪薩斯州內(nèi)科醫(yī)師Stone用鼻咽鏡插入狗的腹腔，并推薦用一種橡膠墊圈幫助封閉穿刺套管避免操作中漏氣。

    1938年匈牙利外科醫(yī)師Veress介紹了一種注氣針，可以安全地做成氣胸;在做氣腹時(shí)，可以防止針尖損傷針下的內(nèi)臟。用折中安全穿刺針制作氣腹的主張被普遍接受，并沿用至今。

    真正的針對性腹腔檢查術(shù)的發(fā)明者是德國的胃腸病學(xué)家Kalk，他發(fā)明了一種直前斜視135°的透鏡系統(tǒng)。他被認(rèn)為是德國診斷肝臟和膽囊疾病的腹腔鏡檢查術(shù)的奠基人。他于1929年首先提倡用雙套管穿刺針技術(shù)。

    1972年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會計(jì)劃在以后幾年中要完成近50萬例的腹腔檢查，這種檢查法已被婦科醫(yī)師廣泛接受。洛杉磯的Cedars-Sniai醫(yī)學(xué)中心有近1/3的婦科手術(shù)使用了診斷或治療的腹腔鏡技術(shù)。

    1986年Cuschieri開始做腹腔鏡膽囊切除術(shù)的動物實(shí)驗(yàn)。1988年首屆世界外科內(nèi)鏡代表會議上他報(bào)告了一例實(shí)驗(yàn)動物用腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)獲得成功，于1989年2月應(yīng)用于臨床。

    在人身上首次用腹腔鏡做膽囊切除獲得成功的法國外科醫(yī)師Philipe Mouret，在1987年用腹腔鏡治療婦科疾病的同時(shí)給同一個(gè)病人做了病變膽囊切除手術(shù)獲得成功，但未報(bào)告。

    1988年5月，巴黎的Dubois在開展豬的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上也將之應(yīng)用于臨床，其結(jié)果在法國首先發(fā)表，并在1989年4月美國消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會年會上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動世界。它首先震動了美國外科界，在美國興起了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的熱潮，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)從動物實(shí)驗(yàn)、臨床探索階段進(jìn)行到臨床發(fā)展階段。

    1991年2月，荀祖武完成中國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這是中國第一例腹腔鏡外科手術(shù)。

    腹腔鏡已成為現(xiàn)代外科學(xué)一門新的學(xué)科分支?，F(xiàn)代腹腔鏡外科作為一場***，正在日新月異地發(fā)展。目前，腹腔鏡外科手術(shù)主要涉及普外科、婦科、泌尿外科三個(gè)學(xué)科，還涉及小兒科、血管外科、骨科、腹部成形科的部分手術(shù)。