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    作者：Brian A. Ference（醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)心臟病學(xué)院院士）

    大量隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析表明，他汀類藥物通過(guò)抑制3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）來(lái)降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），進(jìn)而減少冠心病（CHD）及其他主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)。試驗(yàn)中他汀治療的臨床獲益與LDL-C降低的絕對(duì)數(shù)值呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系。無(wú)論年齡、性別、LDL-C水平、心血管疾病史或其他并發(fā)癥如何，他汀治療期間LDL-C每降低38.67 mg/dl （1.0 mmol/L），相關(guān)主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)減少約20%.

    美國(guó)近期發(fā)布的《2013ACC/AHA治療膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南》主要基于他汀類藥物試驗(yàn)數(shù)據(jù)，大幅擴(kuò)大了需他汀治療者的范圍。實(shí)際上，與之前的指南相比，新ACC/AHA指南將需要他汀治療的成年人數(shù)量從4320萬(wàn)增加至5600萬(wàn)，凈增1280萬(wàn)人，年齡40——75歲的美國(guó)成年人中有一半需要接受他汀治療。此建議不禁使人擔(dān)憂，大規(guī)模增加他汀治療人數(shù)可能導(dǎo)致他汀引發(fā)的副作用增加，特別是會(huì)提高新發(fā)2型糖尿病的發(fā)病率。

    他汀治療可能增加2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃研究分析了15項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，納入96,418名非糖尿病參與者。與安慰劑（或常規(guī)治療）組相比，他汀可使體重增加0.33 kg,新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加11%.隨后對(duì)另外5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析納入19,212名非糖尿參與者，結(jié)果顯示，與中等劑量他汀相比，大劑量他汀治療不會(huì)額外增加體重，但新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加12%.這個(gè)結(jié)果表明，他汀增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)可能是劑量依賴性的。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，美國(guó)FDA在2012年發(fā)布的藥品安全通信中改變了他汀的安全標(biāo)簽，增加了升高血糖和新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容。

    他汀類藥物增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚不清楚。一種假說(shuō)是，他汀作用的位點(diǎn)HMGCR受到了抑制，而導(dǎo)致血糖代謝障礙和新發(fā)2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的增加。最近這個(gè)假說(shuō)被孟德?tīng)栯S機(jī)化研究驗(yàn)證，該研究評(píng)估了HMGCR基因的多態(tài)性，模仿他汀降低LDL-C的作用和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。HMGCR基因的多態(tài)性（與所有其他基因的多態(tài)性相同）是在受孕時(shí)隨機(jī)遺傳的，這個(gè)過(guò)程有時(shí)也被稱為孟德?tīng)栯S機(jī)化。因此，遺傳與降低LDL-C相關(guān)的HMGCR等位基因類似于從出生就被隨機(jī)分配到他汀治療組，而遺傳另一個(gè)等位基因類似于被隨機(jī)分配到常規(guī)治療組。因此，在具有或不具有這種基因多態(tài)性的人群中比較新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，就類似于在長(zhǎng)期隨機(jī)試驗(yàn)中比較他汀治療與常規(guī)治療，應(yīng)對(duì)HMGCR抑制與患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行自然隨機(jī)、無(wú)混雜的估計(jì)。

    該研究納入了多達(dá)224,463名參與者的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示增加多態(tài)性HMGCR等位基因（rs17238484），LDL可降低2.3 mg/dl （0.06 mmol/L），體重降低0.3kg,2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)減少2——3%（p = 0.016,綜合公開(kāi)的可用數(shù)據(jù)）。多態(tài)性低連鎖不平衡的另一個(gè)HMGCR等位基因（rs12916）對(duì)LDL-C、體重和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)也有類似的影響。

    比較隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)與自然隨機(jī)遺傳證據(jù)后，我們得出以下幾個(gè)結(jié)論。首先，體重僅小幅增加0.33kg,不能解釋他汀治療增加新發(fā)病糖尿病風(fēng)險(xiǎn)11——12%.高劑量他汀治療較中等劑量他汀治療進(jìn)一步增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)12%,而并沒(méi)有額外增加體重，他汀劑量效應(yīng)性作用也支持了這個(gè)結(jié)論。與此相反，HMGCR基因中使LDL-C降低的每個(gè)等位基因可升高患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的2——3%,可以完全由增加0.30kg體重與這些多態(tài)性來(lái)解釋。綜合看來(lái)，這些數(shù)據(jù)表明他汀增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的作用，并不完全是由于他汀誘導(dǎo)的體重增加，或是抑制HMGCR本身，可能與他汀治療的“脫靶”效應(yīng)有關(guān)。這個(gè)結(jié)論是很重要的，因?yàn)樗砻?，降低LDL-C的其他療法，如依澤替米貝或新的PCSK9單克隆抗體，都可能同樣有增加糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

    需要注意的是，盡管他汀治療確實(shí)會(huì)增加新發(fā)2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，他汀帶來(lái)的心血管益處遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)的小幅增加。事實(shí)上，在他汀試驗(yàn)隨訪階段發(fā)生糖尿病受試者的LDL-C每降低1.0 mmol/L,主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的比例與那些沒(méi)有發(fā)生糖尿病的受試者相同。一個(gè)研究薈萃分析了14個(gè)他汀試驗(yàn)，包括18,686例糖尿病患者（17,200例2型糖尿病患者）和71,370未患糖尿病者（17,220人有2型糖尿?。?，基線資料為糖尿病的受試者LDL-C每降低1.0 mmol/L主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的比例與非糖尿病者相同。綜合所有證據(jù)顯示，他汀可同樣降低非糖尿病者、他汀治療期間新發(fā)糖尿病患者和他汀開(kāi)始治療時(shí)已患糖尿病者的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，LDL-C每降低1 mmol/L可使風(fēng)險(xiǎn)大幅降低20%.因此，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)、他汀治療期間新發(fā)糖尿病，治療前患糖尿病都不應(yīng)作為避免或停止治療用他汀的依據(jù)。需要進(jìn)一步的研究，以確定他汀誘導(dǎo)的2型糖尿病的長(zhǎng)期非心血管影響。

    編譯自：Statins and the Risk of Developing New-Onset Type 2 Diabetes. acc. Mar 10, 2015