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    膽石癥取石術后半年之內，膽道再度出現(xiàn)結石稱膽道術后殘留結石（簡稱殘石）。膽道殘石是膽道外科較難處理的問題，長期以來膽道術后殘留結石一直困擾著醫(yī)生和病人，也是膽道術后癥狀復發(fā)、效果不良的主要原因，所謂“膽道術后綜合征”80%以上均因膽道殘留結石或再發(fā)結石所致。盡管近年來采用了較多新的治療措施，但仍有部分病例（5%～25%）難免再次手術之苦。我院近幾年共收治肝內膽管結石、膽總管結石及膽囊結石1367例，其中膽囊結石1290例，膽總管結石59例，肝內膽管結石18例，術后殘石19例，發(fā)生率僅為1.38%。本文重點探討膽道殘留結石的預防。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組1367例，男694例，女673例；年齡12～83歲，平均年齡47.6歲。其中膽囊結石1290例，膽總管結石59例，肝內膽管結石18例，術后殘石19例，發(fā)生率為1.38%。

    1.2 方法

    本組膽囊結石1290例，殘石9例，其中7例經ERCP取出，1例因做過BillrothⅡ式胃大部切除術行ERCP失敗，行開腹膽總管切開取石，1例為殘株膽囊管內殘石，經開腹取出。膽總管結石59例，殘石7例，3例因膽總管結石多且大，行開腹膽總管切開取石，4例因膽總管內6個以下的小結石經ERCP+EST取出。肝內膽管結石18例，殘石3例，均經開腹膽總管切開配合膽道鏡取石。

    2 結果

    肝內膽管結石、膽總管結石及膽囊結石1367例，其中膽囊結石1290例，膽總管結石59例，肝內膽管結石18例，通過術前全面的檢查，術中仔細的探查以及術后及時的補救，術后殘石19例，殘石發(fā)生率僅為1.38%。

    3 討論

    3.1 了解殘留結石發(fā)生率

    膽道殘留結石的發(fā)生率，各家報道差異很大。我院近幾年共收治肝內膽管結石、膽總管結石及膽囊結石1367例，其中肝內膽管結石18例，膽總管結石59例，膽囊結石1290例，術后殘石19例，發(fā)生率僅為1.38%。文獻報道總殘石發(fā)生率為20%～40%，肝內肝外膽管結石發(fā)生率有所不同，據(jù)黃志強統(tǒng)計4179例肝內膽管結石術后殘留結石發(fā)生率為30.36%，昆明醫(yī)學院第二醫(yī)院1980年報告為73%。 因肝內結石深在肝內，且常伴有復雜的病理改變，發(fā)生率高尚可理解，但膽總管結石、膽囊頸管結石位置淺表，常可觸摸到，本不該遺漏，但實際上確有一定的殘石發(fā)生率。據(jù)Byes報道，膽囊結石術后殘石發(fā)生率為1.1%～7%，Shore報告，在常規(guī)探查下，膽總管結石術后殘石發(fā)生率可達17.5%～25.5%。 西方國家報道一般在5%以內，因為西方國家原發(fā)性膽管結石很少，膽管殘留結石多為膽囊結石經膽囊管進入膽總管所致。

    3.2 術前必要的影像學檢查

    肝內膽管結石、膽總管結石及膽囊結石的病人根據(jù)臨床表現(xiàn)，基本可以確定診斷，但對結石的部位、數(shù)量、大小、分布，尚需作必要的影像學檢查，對確定診斷、指導手術方案的實施有指導意義。BUS檢查已被列為常規(guī)。我院收治的1367例膽石癥病人都相繼作過該項檢查。大部分BUS檢查與術后診斷相符，按術前影像學診斷做了膽囊切除或膽道探查取石，但術后個別病例卻發(fā)生了殘留結石。因此，術前BUS檢查是必要的，但不是唯一的。BUS檢查受肥胖、腸道積氣、肋骨遮蓋以及檢查水平影響，正確診斷率僅能達到60%～80%。因此，對膽石癥的診斷，必要時也可以采用PTC及ERCP（內鏡下逆行胰膽管造影）檢查，有學者將此列為診斷膽道疾病的重要手段，但PTC及ERCP檢查具有一定的損傷和并發(fā)癥，應慎用。而CT、MRCP（核磁胰膽管成像）檢查屬無損傷檢查，診斷價值高，對難以確診的病例選用可謂上策，但費用昂貴，應酌情而定。

    3.3 注意局部解剖的變異

    肝外膽道包括肝總管、膽總管、膽囊管，前二者解剖位置比較固定，但膽囊管卻常有變異，了解其變異對預防殘石的發(fā)生具有一定意義。膽囊管一般與肝十二指腸韌帶內的肝總管的任何一處相連（80%），但也有與十二指后部或胰腺部的肝總管相連（20%）。通常膽囊管與肝總管右側壁呈銳角（約15°～5°）匯合成膽總管，占絕大多數(shù)（75%），但也有向下平行一段距離者約占20%，其平行長度一般在5～23mm之間。當膽囊管過長地與肝總管平行時，二者均包埋于同一纖維鞘內，對這樣一種解剖結構認識不足，常常是導致膽囊結石術后殘留的一個重要原因。本組1例殘石病人經再次手術證實，膽囊管僅分離到與肝總管平行起始處切斷，而結果恰恰嵌入過長的膽囊管內。因此在做膽囊結石膽囊切除時，必須弄清膽囊管與肝總管的解剖關系，如因炎癥局部解剖關系不清楚，術中應通過膽囊管做膽道造影即可了解膽道之間的相互關系，又能及時發(fā)現(xiàn)結石的相應位置，避免膽道殘石的發(fā)生。

    3.4 采用綜合探查手段

    對膽道探查常規(guī)方法是通過視診、觸診以及金屬探條對膽總管進行探查。本組殘石病例就是用這種方法進行探查取石的，顯然常規(guī)傳統(tǒng)的探查方法已不能滿足臨床的需要。國內外一些報道表明，對膽總管結石除應做一般探查外，還應在術中同時做膽道造影、膽道壓力測定，對膽總管結石正確診斷率可達99.1%，特別術中配合膽道鏡探查，則結石殘留率可大大降低，有報道殘石率可降至0。因此，膽道鏡的應用應該列為膽總管探查的常規(guī)方法。對于復雜肝膽管結石的病人，可進行術中B超或膽道鏡檢查。特別是術中B超，能清楚地顯示結石的部位、數(shù)量以及有無合并膽道狹窄和畸形等。對于二級分支遠端的殘石，在術中B超引導下常能取出。對于三級分支以上的殘石，可以行肝段切除或肝面切開取石等治療。對于肝內膽管結石，肝段切除徹底清除病灶、糾正膽道狹窄和畸形，再配合膽道鏡取石，可有效地降低殘石率。只有全肝結石而確實無法術中取盡，遠端相對狹窄者，才行大口的膽腸吻合，其他僅作T管引流，術后服用排石藥物輔助治療，可以取得較滿意的結果。

    3.5 合并重癥膽管炎（AOST）的處理

    AOST的發(fā)生最常見的因素是原發(fā)性膽總管結石，造成膽道梗阻和感染，是良性膽道疾病病人死亡的最重要的直接原因，如何積極有效的救治AOST病人，降低死亡率，最關鍵的方法是膽道減壓和引流。我院對AOST病人常規(guī)的做法是膽道探查引流，并在不加重病情的情況下盡量取石，病情即可迅速好轉，應用這種方法已搶救了不少危重病人（只限于膽總管結石）。至于殘留結石已在所難免，但術后后續(xù)取石治療完全允許也是可行的。目前，對AOST也采用先行鼻膽管引流（ENBD），約1～2周后癥狀控制、全身情況好轉，再行手術治療，鼻膽管引流EST+ENBD（內鏡十二指腸乳頭切開加鼻膽管引流），另外一個顯著好處是術前可以獲得一個清晰的膽道造影片，對了解肝膽管結石的分布、部位有重要意義；對AOST病情危重的病人，先行PTCD（經皮肝穿刺膽管引流）緩解癥狀，效果頗佳。

    3.6 預防術后殘留結石發(fā)生

    無論肝內肝外膽管結石，術后殘石都有發(fā)生的可能。術前全面的檢查，術中仔細的探查以及術后及時的補救，殘石發(fā)生率即可大大降低。術前應做必要的常規(guī)檢查，BUS檢查雖可列為常規(guī)，但對膽總管結石正確診斷率僅有60%～80%。必要時應輔助CT、MRCP等其他檢查。肝外膽管的特殊解剖應該確切掌握，常規(guī)的膽道探查仍屬必要，但術中膽道鏡的應用無疑對發(fā)現(xiàn)殘石以及時取出結石有著重要作用，應列為常規(guī)。在條件許可下，結合膽道造影、膽壓測定對發(fā)現(xiàn)膽道殘石或其他病變更為重要。

    對AOSC的處理，本院通常采用膽道探查引流，必要時也可采用PTCD及ENBD。在結石和病理因素很復雜，廣泛多發(fā)的小膽管、末梢膽管內結石或肝膽管變異和膽管狹窄者，雖有膽道鏡也難以取盡結石?？蛇M行術中B超和膽道鏡檢查。在術中B超引導下常能取出。對于三級分支以上的殘石，可以行肝段切除或肝面切開取石等治療。對于肝內膽管結石，肝段切除徹底清除病灶、糾正膽道狹窄和畸形，再配合膽道鏡取石，可有效地降低殘石率。手術方式的選擇也很重要。手術方式選擇不當或未能進行較徹底的手術。未能充分的利用切開和矯正有狹窄的肝門、左右肝管或2、3級肝內膽管取石和肝葉、肝段切除等技術，殘石發(fā)生率就高。LC（腹腔鏡膽囊切除術）時，術中如發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗，膽囊內為多發(fā)小結石，我們的體會是先用一鈦夾夾閉膽囊頸管膽囊側，靠膽總管側剪開膽囊頸管，用分離鉗由膽總管向膽囊管方向擠壓膽囊頸管，直到膽汁流出通暢，可有效避免擠壓膽囊致使膽囊內結石滑入膽總管及膽囊管內殘留結石。急診手術或病情危重、意外出血等情況下，不容許進行復查的手術措施，術后要充分利用膽道鏡經T管竇道進行碎石、取石等補救措施。