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    Mirizzi綜合征是指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其他良性病變壓迫肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎等臨床癥候群，是慢性膽囊炎、膽石癥的少見并發(fā)癥。在老年膽道疾病中，Mirizzi綜合征并不少見，老年Mirizzi綜合征患者的臨床診斷和治療也有其特征性。筆者對(duì)我院1990年11月~2006年12月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的23例老年Mirizzi綜合征的診治結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)探討老年Mirizzi綜合征的臨床診斷及治療報(bào)告如下。

    臨床資料

    1.一般資料

    本組23例，男性10例，女性13例，年齡60~86歲，平均67.9歲，病程1個(gè)月~27年，平均8.5年。臨床表現(xiàn)有右上腹痛痛者6例，伴黃疸者7例，伴發(fā)熱5例，伴發(fā)熱黃疸者5例。術(shù)前診斷4例，余均在術(shù)中診斷。本組合并冠心病7例，高血壓16例，肝硬化6例，2型糖尿病13例，腦梗死后遺癥3例，老慢支11例，肺氣腫5例。

    2.輔助檢查

    全部患者均有不同程度血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血清膽紅素升高。術(shù)前B超檢查23例，均有膽囊結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其中膽囊頸或膽囊管結(jié)石13例；術(shù)前行CT檢查14例，9例提示膽囊結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；術(shù)前行ERCP+PTC聯(lián)合檢查6例，均提示膽囊結(jié)石，肝總管與膽囊管結(jié)石處有不同程度狹窄或充盈缺損；另有3例行ERCP檢查，都未發(fā)現(xiàn)膽囊顯影，但可見肝總管右側(cè)有光滑充盈缺損。3例術(shù)前行MRCP檢查，均提示膽囊結(jié)石嵌頓肝總管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。

    3.病理分型

    按Csendes法分為4型：Ⅰ型：膽囊頸和膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫膽總管；Ⅱ型：膽囊膽管瘺形成，瘺口小于膽總管周徑1/3;Ⅲ型：瘺口不超過膽總管周徑2/3;Ⅳ型：膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。本組Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。Ⅲ、Ⅳ型約共占52.2%。

    4.治療方法與結(jié)果

    本組23例均行手術(shù)治療其中行膽囊大部分切除術(shù)4例，膽囊切除術(shù)3例，膽囊切除及膽管瘺口修補(bǔ)4例，膽囊切除術(shù)及肝總管十二指腸吻合術(shù)12例，無手術(shù)死亡、無膽道出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

    討論

    Mirizzi綜合征的病理解剖基礎(chǔ)是膽囊管與肝總管相鄰且平行，兩者間隔一層纖維膜。在急性膽囊炎時(shí)，膽囊結(jié)石一旦嵌頓于膽囊管或膽囊頸管內(nèi)，有可能造成對(duì)肝總管的壓迫，使其近側(cè)肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，臨床上出現(xiàn)急性膽管炎、梗阻性黃疸的癥狀。慢性病人膽囊管阻塞反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊與肝總管炎性粘連，引起狹窄、梗阻，臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，加之結(jié)石的長(zhǎng)期嵌頓，可使膽囊管及肝總管側(cè)壁發(fā)生慢性局灶性潰瘍、壞死，引起膽囊膽管瘺。老年Mirizzi綜合征患者由于病程較長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，機(jī)體組織器官功能減退，膽囊管及肝總管側(cè)壁易發(fā)生慢性局灶性潰瘍、壞死，容易引起膽囊膽管瘺。本組膽囊膽管瘺占69.6%，其中Ⅲ、Ⅳ型共占52.2%。Mirizzi綜合征臨床表現(xiàn)與肝總管結(jié)石相似，程度不同的膽絞痛和黃疸為主要癥狀，常有反復(fù)發(fā)作的膽管炎、寒戰(zhàn)、高熱，實(shí)驗(yàn)室檢查AKP、BIL、ALT升高，但這些癥狀均為結(jié)石壓迫或損傷肝外膽道所致，診斷特異性低。本組23例中，術(shù)前確診僅4例，其余均在術(shù)中確診，術(shù)前診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，如B超、CT、PTC、MRCP、ERCP等。
    Becker提出Mirizzi綜合征的B超與CT表現(xiàn)為：
    ①膽囊以上膽管（包括肝總管）擴(kuò)張；
    ②膽囊頸結(jié)石嵌頓；
    ③從擴(kuò)張的肝總管突變至結(jié)石以下正常的肝總管。

    Joseph提出發(fā)現(xiàn)膽囊管、肝總管和門靜脈呈現(xiàn)所謂的“三管征”應(yīng)考慮本綜合征。其中B超是術(shù)前診斷的首選檢查方法，本組術(shù)前均行B超檢查，均有膽囊結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，檢查結(jié)果與Becker提出的影像學(xué)相吻合，但有典型的“三管征”的僅有3例，故不常見。本組行ERCP+PTC聯(lián)合檢查6例，均提示膽囊結(jié)石，肝總管與膽囊管匯合處有不同程度的充盈缺損，準(zhǔn)確率較高，但屬于有創(chuàng)檢查。目前非創(chuàng)型檢查核磁共振成像膽道造影檢查（MRCP）診斷價(jià)值高，無明顯副作用，能較好的顯示膽囊結(jié)石梗阻部位及梗阻上方的擴(kuò)張膽管，還可以觀察周圍結(jié)構(gòu)及解剖形態(tài)，為手術(shù)提供可靠依據(jù)，本組3例術(shù)前作MRCP檢查，均符合上述情況。

    老年Mirizzi綜合征均需要及時(shí)手術(shù)治療，治療原則是：切除病灶膽囊，取盡結(jié)石，解除梗阻，修補(bǔ)膽管缺損，通暢引流膽汁，避免損傷膽管。由于老年患者機(jī)體衰老，對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受能力差，故應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)。由于患者病程長(zhǎng)，結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓，炎癥反復(fù)發(fā)作，Calot三角解剖不清，分離困難，行常規(guī)膽囊切除術(shù)易傷及膽管及其鄰近組織，故應(yīng)先切開膽囊取出結(jié)石，弄清三管解剖關(guān)系后再切除膽囊，以避免損傷膽管，其手術(shù)方式應(yīng)視術(shù)中所見病理類型而決定：
    ①對(duì)于Ⅰ型患者，若膽囊容易切除，則常規(guī)切除，若分離困難，則可采用保留頸部的膽囊大部分切除術(shù)，將殘余膽囊壁的黏膜剝除，或用石碳酸燒灼，縫合漿肌層，本組7例采用此方法，療效滿意，無膽瘺發(fā)生。
    ②對(duì)Ⅱ型患者，可行膽囊切除，瘺口直接用3?0腸線縫合修補(bǔ)，并在其下方置T管引流，切不可直接放入瘺口處，以免膽瘺或狹窄發(fā)生，T管放置時(shí)間為3個(gè)月。
    ③Ⅲ、Ⅳ型患者可行膽囊切除、肝總管十二指腸吻合術(shù)。Ⅲ、Ⅳ型患者其瘺口較大，直接縫合易致狹窄，只能行肝腸內(nèi)引流。
    由于老年患者較難承受時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)程復(fù)雜，對(duì)機(jī)體影響較大的手術(shù)，可采用肝總管十二指腸吻合術(shù)，此手術(shù)方式較之于肝總管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)機(jī)體影響較小，術(shù)后并發(fā)癥少。對(duì)于肝總管下段與十二指腸距離較大者，可在肝門部肝包膜下將肝管及肝門板從肝臟分離，將肝管分叉部下降1~2cm，從而縮短肝總管與十二指腸的距離，減少吻合口張力，避免吻合口瘺，利于吻合。吻合口內(nèi)置T管作支撐引流，留置3周。本組資料12例，無膽瘺發(fā)生。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高，國(guó)內(nèi)外越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道，用腹腔鏡治療Mirizzi綜合征也取得較好效果。

    李際輝等總結(jié)用腹腔鏡治療54例Mirizzi綜合征，認(rèn)為粘連分離是最關(guān)鍵的步驟，所有的操作必須緊貼膽囊完成，膽囊瘺口和損傷裂口的縫合修復(fù)用絲線間斷縫合或“8”字縫合為佳，避免連續(xù)縫合，對(duì)于瘺口較大者可用膽囊壁覆蓋。該病是膽囊結(jié)石引起的一種少見的并發(fā)癥。多數(shù)病例有較長(zhǎng)的膽囊結(jié)石病史，從膽囊結(jié)石形成到Mirizzi綜合征出現(xiàn)有一過程，所以對(duì)膽囊結(jié)石癥狀初發(fā)者和有先天性解剖異常無癥狀者，在全身情況許可的前提下，早期手術(shù)是合理的和必要的，對(duì)預(yù)防Mirizzi綜合征，減少手術(shù)并發(fā)癥有實(shí)際意義。