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    肝膽管結(jié)石是指位于左右肝管分叉以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石，常見于東亞地區(qū)，在中國的發(fā)病率約為20%。其因復(fù)雜的病因和病理改變及術(shù)后高殘石率、高復(fù)發(fā)率與高并發(fā)癥發(fā)生率等特點一直備受肝膽外科醫(yī)生關(guān)注。Ong于1962年提出的肝膽管結(jié)石外科治療原則為“詳盡了解膽管病理改變，根除結(jié)石、狹窄及包含復(fù)發(fā)感染灶的病變肝段組織”與黃志強教授提出的“取盡結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流”可謂不謀而合。肝膽管結(jié)石病情復(fù)雜，單純的手術(shù)治療如各種肝膽管探查術(shù)、內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除術(shù)等，有時療效也并不盡人意，單靠一種方法有時很難達到理想的治療目的，故臨床上常采用多種方法聯(lián)合的綜合治療。

    隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進步，纖維十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡等逐步成為現(xiàn)代膽道外科的基本要素。因此多路微創(chuàng)技術(shù)在肝膽管結(jié)石的治療中越來越廣泛地得到應(yīng)用。特別是術(shù)中和（或）術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用，開創(chuàng)了肝膽管結(jié)石治療的新紀元，據(jù)報道可使術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率降至9.9%。使用膽道鏡、十二指腸鏡等內(nèi)鏡取石法取粗大膽道內(nèi)的小結(jié)石簡單易行、迅速有效，但對較大的多發(fā)性或嵌頓性肝膽管結(jié)石單純依靠取石網(wǎng)取石仍有較大的局限性。鑒于此內(nèi)鏡聯(lián)合下的各種碎石方法不斷出現(xiàn)，先行碎石后再輔以內(nèi)鏡下取石，可極大提高結(jié)石取盡率。本文就肝膽管結(jié)石綜合治療中碎石術(shù)的臨床應(yīng)用綜述如下。

    1.碎石技術(shù)

    1.1 機械碎石

    1982年Demling等首次報道采用內(nèi)鏡機械碎石（endoscopicmechanicallithot**sy，EML）的方法，用于膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡下取石。EML是指將較大的難取結(jié)石，先行用特殊的機械碎石籃，破碎成小塊，再將其取出。機械碎石籃比纖維膽道鏡碎石鉗或活檢鉗在碎石時更顯結(jié)實、有效。但機械碎石籃較為粗大，難以通過纖維膽道鏡相對細小的工作通道，故臨床上常通過十二指腸鏡、硬直膽鏡等的操作通道，進行碎石處理。EML以其設(shè)備簡單、方便、實用及并發(fā)癥少等特點而易于在臨床上推廣。EML對纖維膽道鏡難以取出的主要膽管之結(jié)石行之有效，但不足之處在于，十二指腸鏡、硬直膽鏡鏡身較粗且柔韌性差，不能到達較小的膽管，故對高位膽管內(nèi)的結(jié)石用它難以取出。因此，十二指腸鏡、硬直膽鏡下的EML應(yīng)與纖維膽鏡相互配合應(yīng)用，以達到盡可能取盡肝膽管殘留結(jié)石的目的。

    1.2 體外沖擊波碎石

    體外沖擊波碎石（extracorporealshock-wavelithot**sy，ESWL）原理為利用體外產(chǎn)生巨大能量的沖擊波聚集擊碎體內(nèi)的結(jié)石。沖擊波的頻帶很寬，包含較多的高頻成分，在結(jié)石中傳播時會產(chǎn)生很高的拉伸內(nèi)向力，使結(jié)石破裂，人體的軟組織為彈性體，能耐受較高的抗拉伸內(nèi)應(yīng)力而不致?lián)p傷，但沖擊波的低頻成分可在液體中產(chǎn)生空化作用，故具有粉碎結(jié)石和損傷組織的雙重性。1985年Sauerbruch等首次采用ESWL治療膽系結(jié)石。ESWL作為一種非侵入性的治療方法，弊端在于大結(jié)石破碎后形成的小結(jié)石有時難以排除，易致膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生及加重病情可能。隨著膽道鏡、十二指腸鏡的發(fā)明及廣泛運用，先行ESWL碎石后，再通過纖維膽道鏡或十二指腸鏡直視下取出破碎的小結(jié)石，使得排石更為確切，避免繼發(fā)膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥。Amplatz等報道376例難治性膽管結(jié)石，先行ESWL后行ERCP取殘余結(jié)石，結(jié)石取盡率為90.2%，且并發(fā)癥發(fā)生率低。然而從解剖及生理角度出發(fā)，因沖擊波能量間接作用的損失，使得ESWL治療膽管結(jié)石效果差于泌尿系結(jié)石，加之沖擊波的低頻成分對其周圍組織有一定程度的損傷，因此近年來此種方法在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用報道較少。

    1.3 微爆破碎石

    1989年湖南醫(yī)科大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院用自行研制的定向微爆器（ZS器）成功完成世界首例微量炸藥定向爆破人體肝臟內(nèi)膽道結(jié)石，其原理為利用微量炸藥爆破時產(chǎn)生的沖擊波壓力破碎膽石。1994年報道采用此法成功治療235例肝膽管內(nèi)結(jié)石，一次性破碎膽石成功率為93.2%，并且對于較大的結(jié)石可以重復(fù)多次爆破。在膽道結(jié)石術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石嵌頓，經(jīng)膽道鏡取石失敗后，可以通過膽道鏡的器械孔使用本法在直視下破碎嵌頓結(jié)石，其效果滿意，而且破碎結(jié)石與清除結(jié)石可以一起完成，對多處肝內(nèi)外膽管結(jié)石，可分次處理。亦可在膽道鏡的配合下通過經(jīng)皮肝穿刺膽管的瘺道，碎石取石。微爆破技術(shù)為肝膽管結(jié)石的治療提供了一種新方法，但由于它是一種爆炸性的碎石方法，故在爆破碎石時有可能造成膽管穿孔、血管損傷及膽管內(nèi)膜損傷等，因此在操作時需要將微爆器對準結(jié)石引爆，操作輕巧，炸藥量選擇大致合適。由于此種方法操作要求精細度較高，尤其在炸藥量的選擇上需要較為精確，使得操作過程較為復(fù)雜繁瑣。故在臨床上未得以廣泛普及，關(guān)于此種方法應(yīng)用的報道不多。

    1.4 超聲碎石鏡碎石

    超聲碎石鏡為多年前對膽囊結(jié)石進行有創(chuàng)保留膽囊治療的一種設(shè)備。其碎石原理為機器產(chǎn)生的超聲波進入人體，使人體內(nèi)的結(jié)石產(chǎn)生共振并因此被震蕩粉碎。經(jīng)皮超聲碎石鏡配有超聲碎石系統(tǒng)，自動循環(huán)沖洗裝置，自動可調(diào)式冷光源，碎石在電視監(jiān)測明視下進行，對細小及泥沙樣結(jié)石、絮狀物，可利用循環(huán)沖洗裝置將其直接清除；對巨大結(jié)石、鑄型結(jié)石、嵌頓結(jié)石、附壁結(jié)石，可采用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎并自動吸出體外，較小顆粒狀結(jié)石用三爪鉗完整取出。碎石是在電視監(jiān)測下進行，克服了傳統(tǒng)手術(shù)肝內(nèi)結(jié)石肝外鉗夾的盲目性，較單純手術(shù)和其他方法碎石簡便易行、安全可靠，結(jié)石清除效率高，還可通過鏡鞘或超聲碎石頭的擴張以及超聲的作用解除膽管的膜狀狹窄。但對于膽管分支較細和角度較小的膽管結(jié)石，超聲碎石鏡由于鏡鞘直徑粗且為硬質(zhì)鏡故難以進入，而纖維膽道鏡便于處理較高位的和膽管分支角度較小的肝內(nèi)膽管結(jié)石，彌補了超聲碎石鏡的不足。把超聲碎石鏡與纖維膽道鏡有機地結(jié)合起來，既能明顯提高治療效果，又能擴大治療范圍。新近鄒立新等報道用F8腎鏡代替膽道鏡聯(lián)合第三代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)行肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療，亦取得滿意效果。

    1.5 氣壓彈道碎石

    輸尿管鏡氣壓彈道碎石機為泌尿外科常用的體腔碎石設(shè)備。1997年孫堅等首次報道采用將氣壓彈道碎石機與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用來治療膽道較復(fù)雜的殘余結(jié)石。氣壓彈道碎石是指將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機手柄的子彈，子彈快速前后運動推動撞擊探針，探針沖擊結(jié)石，使之粉碎。然后應(yīng)用取石網(wǎng)取出或用沖洗液沖出結(jié)石。薛海龍等報道對16例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)中實施經(jīng)膽道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，其中15例患者結(jié)石取凈，1例術(shù)后經(jīng)T管膽道造影及復(fù)查B超提示膽總管下段有泥沙樣結(jié)石殘留，經(jīng)膽道沖洗后結(jié)石消失。該技術(shù)的優(yōu)點是機械能量大，碎石迅速、有效。此法可快速清除肝內(nèi)Ⅰ～Ⅲ級甚至Ⅳ級擴張的主干道膽管內(nèi)的大量結(jié)石。由于它無熱效應(yīng)，因而對膽管黏膜損傷小，碎石過程安全。氣壓彈道碎石機與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用解決一些疑難殘余結(jié)石的治療問題，不僅大大提高了殘余結(jié)石的取凈率，縮短手術(shù)時間，而且術(shù)后并發(fā)癥少、痛苦小、易接受。但肝內(nèi)Ⅱ級以上的膽管結(jié)石，由于膽管位置深，行徑曲折，探針過度彎曲后會使撞擊的能量消耗，碎石效果不理想。故對于Ⅳ、Ⅴ級以上高位膽管以及右后葉、左內(nèi)葉、尾狀葉等肝內(nèi)膽管和肝總管夾角相對較小的膽管結(jié)石療效較差。

    1.6 等離子碎石

    1988年王立新等在動物實驗的基礎(chǔ)上，把等離子體沖擊波碎石（plasmashockwavelithot**sy，PSWL）應(yīng)用到臨床。其原理為將碎石器導(dǎo)線經(jīng)膽道鏡操作通道引入膽道至結(jié)石表面，通過導(dǎo)線兩個電極之間高壓瞬時放電，產(chǎn)生等離子體火花，從而對結(jié)石表面及周邊液體產(chǎn)生一個短距離的瞬時磁流體沖擊波，所形成的壓強作用于結(jié)石，使之碎裂，然后再從膽道鏡治療孔道插入取石網(wǎng)將擊碎之結(jié)石取出，或?qū)⑺樾加盟疀_出。由于等離子電火花有一特性，即在等離子體火花最外面包著一個等離子體鞘，無論正負離子都不會逸出其外，無熱能產(chǎn)生，因此在正常使用過程中不會對患者組織產(chǎn)生損傷。PSWL對膽管結(jié)石有較強的破碎作用，對于較難取出的肝內(nèi)嵌頓結(jié)石，有時可起到立竿見影的破碎效果。李幼林等于2007年報道通過纖維膽道鏡引導(dǎo)等離子體沖擊波治療12例Ⅲ級膽管內(nèi)大成角嵌頓結(jié)石，取得滿意效果。經(jīng)膽道鏡等離子體沖擊波碎石技術(shù)亦有不盡完美之處，如對于表面光滑、質(zhì)地堅硬的結(jié)石，需要釋放的沖擊波次數(shù)較多，有時須多次破碎。

    1.7 液電碎石

    液電碎石（electrohydrauliclithot**sy，EHL）最初用于工業(yè)碎石，1975年Burhenne[19]首次將這一技術(shù)用于膽道術(shù)后殘留結(jié)石碎石。EHL是運用高電壓產(chǎn)生的高壓震蕩波原理，使高壓脈沖火花在液體介質(zhì)中產(chǎn)生震蕩波而擊碎結(jié)石。該方法具有以下優(yōu)點：液電碎石機輸出功率大，碎石時間短；液電碎石成功率高，省時；直視下碎石安全。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，EHL已成為一種安全有效的治療膽管內(nèi)大結(jié)石的方法。Arya等報道采用EHL碎石后取石治療111例難取性膽管結(jié)石，碎石成功率為96%，結(jié)石取盡率為90%。因EHL在碎石時有熱能產(chǎn)生，加之碎石沖擊、振動炎癥充血的膽管壁，可引起膽管穿孔、出血等。故在碎石過程中注意以下幾點：
    ①高壓放電探頭要對準膽石的中央，防止側(cè)向和斜向運動的沖擊波損傷膽管壁；
    ②在較小的膽管內(nèi)碎石時，放電功率不應(yīng)過大；
    ③在碎石過程中，切不可盲目放電，應(yīng)在直視下操作；
    ④對較大的膽石放電探頭可置放同一部位多次轟擊；
    ⑤如見膽石裂開，應(yīng)避開該部位繼續(xù)碎石，以免損傷膽管。

    1.8 激光碎石

    1978年日本學(xué)者高西等首先作了激光碎膽結(jié)石的實驗研究，證明激光能夠破壞膽色素與膽固醇結(jié)石。1981年Orii等報道2例臨床應(yīng)用成功。鈥激光為目前最新的外科手術(shù)激光，以脈沖方式發(fā)射，波長2.1μm，組織穿透深度<0.5mm，在目前眾多的激光器中獨具四大特點：有效切割，氣化軟組織，凝固止血，粉碎結(jié)石。鈥激光碎石機是一種脈沖式發(fā)生器，其工作媒介是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥，能通過軟光導(dǎo)纖維傳播，脈沖發(fā)射時間極短，僅為0.25ms，遠小于組織的熱傳導(dǎo)時間，瞬時功率可達10kw。其產(chǎn)生的能量使光纖和結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生微小的氣泡將能量傳至結(jié)石，可使各種成分及密度的結(jié)石粉碎。在泌尿外科中鈥激光碎石的安全性和有效性已得以驗證，新近的研究表明在膽管系統(tǒng)中鈥激光的運用亦同樣安全、有效。吳志明等報道對難取性肝內(nèi)膽管結(jié)石使用術(shù)中經(jīng)內(nèi)窺鏡激光碎石治療，效果滿意。經(jīng)膽道鏡鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時，激光通過軟光纖傳輸，細而軟的光纖可通過膽道鏡活檢管道抵達結(jié)石，在直視下碎石，且鈥激光能量在液體環(huán)境中1mm之內(nèi)就可被吸收，其熱損傷帶寬度小，因此創(chuàng)傷小、安全，碎石成功率高。鈥激光碎石技術(shù)使膽道鏡的功能更加完善，大大降低了膽道鏡取石的難度，提高了膽道探查術(shù)取凈結(jié)石的比例，值得推廣。其缺點在于激光機成本昂貴，使得目前的普及受到一定程度的限制。

    2.結(jié)語

    如前述，內(nèi)鏡聯(lián)合使用下的碎石方法眾多，且不斷改進；尤其是同時兼具安全、高效和易操作等優(yōu)點的鈥激光碎石技術(shù)的出現(xiàn)，極大程度地滿足了當前肝膽管結(jié)石的治療需求。但亦有不完美之處，如對于高位細小膽管內(nèi)的結(jié)石，膽道鏡無法進入，或合并有膽管多處狹窄，膽管狹窄上方又有膽管擴張等，均難以聯(lián)合膽道鏡等內(nèi)窺鏡進行碎石取石，即使取石后，由于膽管狹窄沒有解除，結(jié)石亦很快復(fù)發(fā)。徹底去除病灶，通暢引流是肝膽管結(jié)石治療的關(guān)鍵，因此現(xiàn)存作為肝膽管結(jié)石綜合治療之一的各種碎石、取石術(shù)在目前仍不可能完全取代傳統(tǒng)的膽腸吻合術(shù)及部分肝葉切除手術(shù)。我國肝內(nèi)膽管結(jié)石病的模式，當前趨向是癥狀趨于輕型化、范圍趨于局限化、病程趨于早期化。因此，在肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療上，亦從以往的對癥治療到當前和今后的徹底性治療，更多地采用微創(chuàng)外科手段以治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石和預(yù)防結(jié)石再發(fā)，已成為治療的重點。目前腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)、肝部分切除術(shù)在技術(shù)操作上日益成熟普及，且膽道鏡下網(wǎng)籃介入、球囊擴張、支架置入等手段日益發(fā)展完善。相信隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的完善、介入設(shè)備的發(fā)展，聯(lián)合碎石術(shù)的綜合運用，在不久的將來可以取得理想的微創(chuàng)肝膽管結(jié)石治療效果。