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    隨著肝膽外科手術(shù)技巧的提高，行肝部分切除患者的圍手術(shù)期越來(lái)越安全。而擴(kuò)大肝切除的患者（≥5段）仍然具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，使患者在ICU的時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)延后。特別是對(duì)于那些巨塊型肝癌，根治術(shù)后往往剩余的肝偏小，會(huì)發(fā)生肝功能衰竭。對(duì)此，諸多醫(yī)師提出了門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）作為此類患者的術(shù)前準(zhǔn)備，使剩余肝體積增大，幫助患者平安度過(guò)圍手術(shù)期。本文就門靜脈栓塞（PVE）的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

    1 余肝體積的測(cè)量及功能評(píng)價(jià)

    門靜脈栓塞（PVE）后相應(yīng)的栓塞肝段和非栓塞肝段會(huì)發(fā)生萎縮和增生。這種變化在很短時(shí)間內(nèi)（2周內(nèi)）就會(huì)顯著發(fā)生，并且可以延續(xù)到肝切除術(shù)后。同時(shí)栓塞肝段的萎縮和非栓塞肝段的增生是不平衡的。它們的變化都具有相關(guān)的臨床依據(jù)。所以，同時(shí)進(jìn)行栓塞肝段的萎縮和非栓塞肝段的增生的評(píng)價(jià)都具有重要意義。但外科醫(yī)師更關(guān)心的是非栓塞肝段的增生情況。眾多的研究表明：無(wú)論具有何種背景的基礎(chǔ)疾病，非栓塞肝段的增生可達(dá)到9%～30%。

    CT是測(cè)量肝臟體積的基本手段。血管增強(qiáng)便于識(shí)別各期的血管標(biāo)識(shí)，也便充分識(shí)別相應(yīng)的肝段，然后將各層體積相加便可計(jì)算出全肝體積（total estimated liver volume，TELV）和余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）。然后采用余肝體積占全肝體積的比率來(lái)了解門靜脈栓塞（PVE）的效果以及據(jù)此來(lái)推斷進(jìn)行擴(kuò)大肝切除術(shù)的安全性。

    目前有兩種計(jì)算方法來(lái)推算正常的全肝體積。第一種是計(jì)算出全肝體積，然后減去腫瘤的體積，便得到正常肝的全體積。這種方法具有兩個(gè)缺陷：（1）當(dāng)患者有2個(gè)以上腫瘤時(shí)，計(jì)算腫瘤體積時(shí)易出現(xiàn)較大的誤差；（2）當(dāng)存在血管癌栓、慢性肝病和膽管擴(kuò)張時(shí)，它不能準(zhǔn)確地計(jì)算出正常全肝體積。另一種測(cè)量全肝體積的方法是根據(jù)患者體重或體表面積（body surface area，BSA）來(lái)推算， 稱為患者的理論全肝體積， 公式是：TELV=1 267.28×BSA-794.41。從公式中可看出它更能體現(xiàn)“全肝”的意義，所以很多學(xué)者采用了此類評(píng)價(jià)方法。

    在對(duì)余肝進(jìn)行形態(tài)的評(píng)價(jià)時(shí)，外科醫(yī)師也進(jìn)行了余肝的功能評(píng)價(jià)。香港外科醫(yī)師采用綜合的評(píng)價(jià)方法，包括肝臟的生化檢測(cè)，血小板計(jì)數(shù)，肝功的Child-Pugh分級(jí)以及吲哚氰綠試驗(yàn)。必要時(shí)他們還選用腹腔鏡探查來(lái)確定余肝的大小。如果以上指標(biāo)不正常則進(jìn)行門靜脈栓塞（PVE）。顯然，他們的評(píng)價(jià)方法太復(fù)雜，也不準(zhǔn)確。現(xiàn)在大家傾向用吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）這個(gè)單一指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)余肝功能。韓國(guó)學(xué)者建議使用吲哚氰綠15min滯留率（ICG R15）和三維CT成像來(lái)評(píng)價(jià)肝功能的儲(chǔ)備。他們將ICG R15>15%和FLR<40%作為門靜脈栓塞（PVE）的適用標(biāo)準(zhǔn)。日本學(xué)者也建議使用它來(lái)進(jìn)行門靜脈栓塞（PVE）前后的研究。他們?cè)谧⑸銲CG前、注射后5、10和15 min分別測(cè)量ICG的濃度，據(jù)此建立ICG清除直線，獲得K值。然后用公式KICG×FLR/TELV獲得余肝的ICGK值。他們發(fā)現(xiàn)患者在門靜脈栓塞（PVE）后余肝的增生是不盡相同的，但長(zhǎng)期存活的患者都具有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是余肝KICG均高于0.05。因此他們也將此值作為門靜脈栓塞（PVE）的適應(yīng)癥分界線和門靜脈栓塞（PVE）的目的。同時(shí)結(jié)合肝臟的形態(tài)變化，使患者的手術(shù)安全性大大提高了。

    近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，采用99Tcm標(biāo)記的半乳糖白蛋白能特異地與肝細(xì)胞膜上無(wú)唾液酸糖蛋白結(jié)合，通過(guò)閃爍顯像法能實(shí)時(shí)檢測(cè)它的代謝，并且它的代謝與ICG的代謝是相關(guān)的。能對(duì)患者同時(shí)進(jìn)行形態(tài)和功能的檢測(cè)，但該技術(shù)有待于進(jìn)一步的完善。

    2 門靜脈栓塞（PVE）的適應(yīng)癥和禁忌證

    2.1 適應(yīng)癥

    在進(jìn)行門靜脈栓塞（PVE）前應(yīng)考慮如下幾個(gè)問(wèn)題：
    （1）是否有其他慢性肝??；
    （2）患者的體型；
    （3）預(yù)計(jì)切除的肝臟大小和是否進(jìn)行肝以外的臟器切除。
    以上3個(gè)方面應(yīng)結(jié)合患者年齡以及是否有合并癥——糖尿病來(lái)考慮。

    隨著準(zhǔn)確測(cè)量肝體積方法的建立和理論全肝體積概念的提出，門靜脈栓塞（PVE）的適應(yīng)癥能明確定義：對(duì)于正常的肝臟來(lái)講，F(xiàn)LR/TELV要<25%。對(duì)于合并有肝硬化的患者來(lái)講，余肝體積不能<40%（在切肝之前）。

    由于肝臟各段的多變性，門靜脈栓塞（PVE）適應(yīng)癥采用的最低余肝體積在全肝形態(tài)上到底有多大呢？研究表明是因人而異的。對(duì)102例肝體積的分析表明，在75%的無(wú)代償肝增生的患者中，左外葉（Ⅱ、Ⅲ段）體積占全肝體積不到20%;有超過(guò)10%患者的左半肝體積未超過(guò)全肝體積的20%。同時(shí)臨床上仍有相當(dāng)一部分患者雖然發(fā)現(xiàn)右肝的腫瘤，但左肝并未進(jìn)行有效的代償性增生。為了徹底切除腫瘤需進(jìn)行右三肝切除，這部分患者進(jìn)行右門靜脈的栓塞就具有迫切的需要。

    2.2 禁忌證

    除非門靜脈受累或癌栓形成，臨床上很少看到由于門靜脈血流增加導(dǎo)致的增生，所以理論上患者均有進(jìn)行擴(kuò)大肝切除的可能，那么門靜脈栓塞（PVE）就沒有絕對(duì)的禁忌證。只有相對(duì)禁忌證：
    （1）余肝、肝外臟器或門靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；
    （2）難以糾正的凝血障礙；
    （3）腫瘤累及到門靜脈；
    （4）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；
    （5）余肝并發(fā)膽管擴(kuò)張；
    （6）存在門靜脈血流增加導(dǎo)致的肝增生；
    （7）在門靜脈栓塞（PVE）期間出現(xiàn)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。

    3 門靜脈栓塞（PVE）技術(shù)

    有3條途徑進(jìn)行門靜脈栓塞：
    （1）經(jīng)對(duì)側(cè)肝（余肝）；
    （2）經(jīng)同側(cè)肝；
    （3）術(shù)中經(jīng)回結(jié)腸靜脈。
    這3種途徑的選擇根據(jù)術(shù)者喜好、預(yù)計(jì)切除的肝、是否進(jìn)行超半肝栓塞和栓塞劑的種類來(lái)確定。

    經(jīng)余肝途徑是在1996年提出?，F(xiàn)已進(jìn)行多次修改和更新，其優(yōu)點(diǎn)就是直接和易操作，但也會(huì)造成左門靜脈和左肝實(shí)質(zhì)的損害，影響余肝的增生。

    經(jīng)同側(cè)肝途徑是Madoff等首先報(bào)道的。現(xiàn)正被廣大醫(yī)師所接受和選擇。由于右門靜脈分支解剖不穩(wěn)定，分支之間成角較大，有時(shí)需要使用反轉(zhuǎn)穿刺，所以操作起來(lái)相對(duì)困難。另一方面，當(dāng)穿刺管拔出后，栓塞劑易游走而可能造成余肝的栓塞。但在實(shí)際操作中未觀察到此類現(xiàn)象的發(fā)生，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

    經(jīng)回結(jié)腸靜脈途徑指在剖腹探查時(shí)，經(jīng)回結(jié)腸靜脈插入導(dǎo)管到門靜脈分支后進(jìn)行栓塞。此種方法在亞洲比較盛行，可能是缺乏相對(duì)固定的介入醫(yī)生所致。

    近年來(lái)，采用了經(jīng)頸靜脈途徑進(jìn)行門靜脈栓塞的初步研究。由于過(guò)去10年積累的TIPS技術(shù)使此種方法成為可能。在對(duì)15例患者的研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，余肝增生情況也理想，有12例患者進(jìn)行了右半肝的切除。雖然此技術(shù)似乎安全有效，但仍需進(jìn)行大量的臨床研究才能廣泛用于臨床。對(duì)于合并有肝硬化的患者，此種途徑有很好的適用性。

    4 栓塞劑

    栓塞劑的選用與余肝的增生并無(wú)相關(guān)性。常用的栓塞劑有纖維蛋白膠、氰基丙烯酸酯（n-buty1-2-cyanoacrylate，**A）、碘油、明膠海綿、凝血酶、金屬圈、微粒、三丙烯基微粒和無(wú)水酒精等?？傊?，理想的栓塞劑應(yīng)具有如下特點(diǎn)：
    （1）有效性：能導(dǎo)致肝段的增生和萎縮；
    （2）持久性：至少半持久性；
    （3）高不透X線性；
    （4）使用方便、安全和經(jīng)濟(jì)。
    以上栓塞劑沒有一個(gè)滿足所有條件的，所以人們?nèi)栽谘芯啃滦退ㄈ麆?，希望它能完全持久地阻塞門靜脈，從而減少再通，使余肝充分地增生。

    在早期的門靜脈栓塞研究中，明膠海綿使用得較多。但在栓塞后2周容易發(fā)生再通，余肝的增生效果也差。所以一些醫(yī)師更傾向于**A和碘油的混合物。它們能顯著縮短門靜脈栓塞（PVE）至肝切除的時(shí)間。但**A有兩個(gè)缺點(diǎn)：
    （1）可引發(fā)門靜脈炎導(dǎo)致門靜脈纖維化，使切肝手術(shù)難度加大；
    （2）不易在臨床上使用，特別對(duì)于慢性肝病的患者，往往伴有門靜脈血流的減少，常導(dǎo)致余肝的栓塞而引發(fā)治療失敗。

    所以近年來(lái)少有醫(yī)師選擇它來(lái)進(jìn)行門靜脈栓塞（PVE）。

    無(wú)水酒精由于具有能導(dǎo)致強(qiáng)烈的凝固性壞死和引發(fā)門靜脈纖維化，內(nèi)皮細(xì)胞壞死，再通率低，余肝增生率高等特性，在肝癌的治療中具有特別的效果。但令人遺憾的是其對(duì)余肝的功能影響最大，往往伴有劇烈疼痛，少有患者能耐受。加之臨床報(bào)道病例太少，還不能得到明確的結(jié)論。

    目前，常用的栓塞劑為聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）微粒。此種微粒便宜，安全，很少引發(fā)門靜脈炎，與金屬圈合用可引發(fā)持久的門靜脈栓塞。從理論上講，PVA微粒阻塞小的“流出道”血管（如三級(jí)門靜脈分支），金屬圈阻塞大的“流入道”（門靜脈的二級(jí)分支）。它們協(xié)同進(jìn)行徹底的門靜脈栓塞。在對(duì)26個(gè)病例的研究中發(fā)現(xiàn)用300～1 000μm的PVA微粒加金屬圈進(jìn)行門靜脈栓塞，相對(duì)余肝增生率增加了7.8%，絕對(duì)增生體積可達(dá)47%。近年來(lái)隨著更小的球形微粒和金屬圈的聯(lián)合使用，使余肝增生率越來(lái)越高，手術(shù)切除率也越來(lái)越高，因而PVA微粒和金屬圈更具前景。