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    原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）是常見的惡性腫瘤。在中國，90%以上的原發(fā)性肝癌為肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。乙型肝炎病毒感染和乙型肝炎病史是原發(fā)性肝癌最主要的危險因素。據(jù)統(tǒng)計：每年全球新患肝癌人數(shù)為62.6 萬人， 肝癌病死者高達59.8 萬人，位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第6 位， 病死原因第3位。而新發(fā)肝癌病例中55%發(fā)生于中國，我國肝癌病死率在各種癌癥病死率中居第2位。本文就近年來國內(nèi)外原發(fā)性肝細胞癌的臨床治療進展作簡要綜述。

    1 肝癌的外科治療

    1.1 肝癌的手術(shù)切除治療

    自1888 年德國人Langenbuch 首先成功施行肝左葉切除術(shù)以來，肝臟外科經(jīng)歷了兩個發(fā)展高潮，一是20 世紀50～60 年代對肝臟解剖學(xué)的深入認識；二是20 世紀70 年代以后現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)，使外科能夠準確診斷肝臟疾病和準確地實施外科手術(shù)。手術(shù)切除腫瘤已是公認治療肝癌的首選方法，近年來由于術(shù)前肝功能貯備的精確評估、外科操作技巧和圍手術(shù)期處理經(jīng)驗的成熟、超聲刀等新型手術(shù)器械的出現(xiàn)已及肝切除過程中的間歇性入肝血流阻斷等技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用， 肝癌切除術(shù)病死率已降至較低水平。

    1.1.1 肝癌手術(shù)切除的范圍

    我國約86.5%的肝癌伴有不同程度的肝硬化，規(guī)則性、大范圍的肝葉切除必將造成肝臟代償功能的嚴重不足。在慢性肝炎和肝硬化條件下，局部根治性切除不僅能顯著提高肝癌切除率，降低手術(shù)病死率，而且也可取得較好的遠期療效。我院主要從患者的一般情況（包括心、肺、腎功能）、肝臟儲備功能和腫塊的局部情況等三個層面來考慮肝切除術(shù)式選擇。一般認為Child-Pugh分級簡單可靠容易掌握，且與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。若肝功能Child A級，患者多可較好地耐受較大范圍的肝切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)多順利。而ChildB級手術(shù)決策應(yīng)予慎重，只有在充分的術(shù)前準備的基礎(chǔ)上，患者清蛋白恢復(fù)至正常水平，腹水消退后，方可考慮施行限制性肝切除或局部肝切除。因有發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭之虞，禁行大塊肝切除。Child C級患者屬肝切除絕對禁忌證。此外，我院常規(guī)根據(jù)CT掃描以判斷殘肝體積大小，對肝硬化萎縮明顯者，手術(shù)應(yīng)慎重，必要時保證1 cm的安全切緣即可，以免切除過多的肝組織誘發(fā)術(shù)后肝功能衰竭。

    1.1.2 手術(shù)中聯(lián)合運用其他治療模式

    其他治療模式主要有：經(jīng)門靜脈灌注化療、肝動脈栓塞化療、乙醇注射、微波固化、冷凍療法、術(shù)中射頻等。手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合術(shù)中其他治療模式可起到互補增加療效的作用。對于特殊部位腫瘤，我院常采用手術(shù)加乙醇注射治療，也取得較好療效。對于原發(fā)性肝癌破裂出血患者，在治療上首先應(yīng)以止血，挽救生命為目的，其次要結(jié)合具體情況，針對原發(fā)灶進行有效處理。我院在處理原發(fā)性肝癌破裂出血手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)部分肝癌病灶屬于可切除腫瘤，并且在切除腫瘤處理腹腔后，仍可獲得滿意效果。我院隨訪有1例患者已超過3年，復(fù)查情況仍然正常。

    1.1.3 肝癌的二期手術(shù)切除

    肝癌的二期手術(shù)切除是腫瘤較大且合并嚴重肝硬化，估計剩余肝臟難以代償或腫瘤貼近大血管而難以根治，經(jīng)綜合治療后腫瘤體積縮小降級后可手術(shù)切除，有文獻報道10%～30%的此類病例重新獲得切除的機會。目前臨床上采用綜合治療的方法有：外科治療包括肝動脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)手術(shù)肝動脈栓塞、皮下化療泵等，非外科治療的方法包括動脈化療栓塞（TACE）、門靜脈栓塞、經(jīng)皮酒精注射（PEI）、經(jīng)皮微波凝固（PMCT）等，目前運用較多的是TACE 和PEI。對無法切除的巨大腫瘤可采取規(guī)范的個體化外科綜合序貫治療。

    1.1.4 肝癌合并門靜脈癌栓的外科治療

    肝癌易侵犯門靜脈形成癌栓，門靜脈癌栓（portalvein tumor thrombus,PVTT）的發(fā)生率為20%～70%。有文獻報道PVTT多發(fā)生于年齡<50歲、腫瘤位于第Ⅲ段、GGT升高、顯微鏡下可見微血管侵犯的HCC患者。近年來隨著肝癌外科技術(shù)的進步及多模式綜合治療的迅速發(fā)展，對肝癌合并門靜脈癌栓的治療趨于積極，部分患者經(jīng)外科為主的綜合治療，取得良好的治療效果。其中外科治療的對策是：區(qū)域性肝切除+門靜脈癌栓清除，區(qū)域性肝切除指將肝癌病灶連同有癌栓生長的門靜脈小分支分布范圍內(nèi)的肝組織一并切除。我院常用術(shù)式：經(jīng)肝斷面門靜脈斷端取栓術(shù)。術(shù)中行肝切除后，在十二指腸上方，左手捏住門靜脈主干，再開放門靜脈分支殘端，因門靜脈腔壓力較高，癌栓即成條成塊地被排出。如癌栓堵塞較緊，需鉗夾或用吸引器頭插入腔內(nèi)將其吸出。

    1.1.5 原發(fā)性肝癌并發(fā)膽管癌栓的手術(shù)治療

    原發(fā)性肝癌伴膽管癌栓少見，國內(nèi)有報道原發(fā)性肝癌并發(fā)膽管癌栓形成的發(fā)生率為原發(fā)性肝癌的2.5%～4.8%。原發(fā)性肝癌侵入膽管形成癌栓所造成的梗阻性黃疸，術(shù)前難以診斷需經(jīng)手術(shù)探查并行病理檢查才能確診。以往認為此類患者多數(shù)已屬晚期，故持消極態(tài)度甚至放棄手術(shù)治療。而近來文獻報道積極手術(shù)治療，仍有可能獲得較好的效果，中位生存期為15個月。

    1.1.6 腹腔鏡肝癌切除

    腫瘤淺表或解剖部位適當(dāng)?shù)母伟?，尤其是位于左肝外葉、右肝前段的邊緣型肝癌宜行腹腔鏡肝切除；具有術(shù)后疼痛輕、腹壁創(chuàng)傷小、住院時間短、下床活動早、恢復(fù)正常生活快等優(yōu)點。另外腹腔鏡肝癌切除對機體免疫狀態(tài)的影響較小，有助于降低腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)。目前腹腔鏡肝癌切除與開腹肝癌切除相比，在手術(shù)時間、出血量、術(shù)中輸血、圍手術(shù)期病死率及遠期腫瘤復(fù)發(fā)率等方面均沒有顯著差別。但腹腔鏡肝癌切除還存在術(shù)中止血難度大、術(shù)中如何遵守?zé)o瘤原則、費用偏高等問題。相信隨著腹腔鏡肝癌切除手術(shù)經(jīng)驗的積累、新型腹腔鏡器械的出現(xiàn)，腹腔鏡肝切除將是肝癌的手術(shù)治療發(fā)展方向之一。

    1.2 肝癌肝移植術(shù)治療

    肝癌肝移植術(shù)是肝癌外科治療的重要組成部分。目前肝移植在我國發(fā)展迅速，技術(shù)日臻成熟。2006年我國內(nèi)地年肝移植已超過3 000例，肝移植總數(shù)接近10 000例；肝癌肝移植仍占肝移植病例50%。由于肝癌具多中心特性，肝移植可將腫瘤、肝硬化及其他肝臟病變?nèi)壳谐麥缒[瘤生長的“土壤”，提供了根治性切除多病灶、多葉分布腫瘤的可能，同時肝移植徹底治愈肝硬化， 避免了因肝儲備功能不足導(dǎo)致的肝切除術(shù)后肝功能衰竭，并可以解決肝硬化門靜脈高壓及其并發(fā)癥。但肝移植的主要缺點有：供肝來源的匱乏、移植肝排斥反應(yīng)、術(shù)后膽道的并發(fā)癥、術(shù)后感染并發(fā)癥、終身服用免疫抑制劑、費用昂貴等。目前大家公認肝移植治療早期小肝癌有良好療效，但移植后肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍是限制肝移植療效的主要障礙。目前爭論最多的是肝移植患者選擇的標準，當(dāng)前肝移植標準主要有：米蘭標準、加利福尼亞標準、匹茲堡標準。

    目前，Milan標準已成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌移植篩選標準，取得了較好的療效，并逐漸在國際上得到推廣。但Milan標準并非完美，對于符合Milan 標準的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療仍然是一個廣受爭議的問題。其次，過于嚴格的Milan標準把很多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者拒之門外。此外，Milan 標準很難適用于活體供肝肝移植及中、晚期肝癌治療后受體的篩選。2006 年樊嘉等提出上海復(fù)旦標準。復(fù)發(fā)肝癌再切除術(shù)仍是目前治療復(fù)發(fā)性肝癌的主要手段，但肝移植也已逐漸成為無手術(shù)切除適應(yīng)癥的肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的有效治療方法。合理掌握肝移植適應(yīng)癥可能使那些肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)但尚無大血管侵犯和（或）遠處轉(zhuǎn)移的患者獲得良好的療效，更確切的結(jié)果仍需深入探討。

    2 肝癌的非手術(shù)治療

    2.1 肝癌的微創(chuàng)治療

    肝癌的微創(chuàng)治療主要方法有：TACE、PEI、PMCT 和射頻消融治療（RFA） 、激光治療等。微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、可多次重復(fù)、與開腹手術(shù)并用等優(yōu)點，可作為不適于手術(shù)患者的候選方法。目前針對小肝癌來說， 最常用和經(jīng)驗積累比較多的微創(chuàng)治療方法是RFA、PEI 和PMCT。對于小肝癌， 尤其是伴有重度肝硬化或位于肝門區(qū)靠近大血管的小肝癌，RFA 無論是生存率、復(fù)發(fā)率還是操作簡便程度、并發(fā)癥等都是最值得推廣的非手術(shù)治療方法。特殊部位肝臟腫瘤的射頻消融術(shù)也獲得臨床實驗依據(jù)。目前，手術(shù)切除小肝癌治療，正面臨適應(yīng)癥廣、禁忌證少的腫瘤微創(chuàng)治療特別是RFA 技術(shù)的挑戰(zhàn)，可以預(yù)見微創(chuàng)治療將在肝癌治療中發(fā)揮愈來愈重要的作用。

    2.2 肝癌的化療

    臨床上肝癌常用的化療藥物有：氟尿嘧啶及其衍生物，蒽環(huán)類藥物阿霉素、表阿霉素和吡喃阿霉素，鉑類藥物順鉑、卡鉑，絲裂霉素，羥基喜樹堿。近年來應(yīng)用于臨床的新藥如紫杉醇，拓普替康，草酸鉑和吉西他濱等。目前化療總體上處于探索階段，多數(shù)全身化療反應(yīng)率為0%～25%，單獨或聯(lián)合藥物應(yīng)用無明確生存受益卻具有明顯毒副作用。因此需要尋找更加有效的藥物，更加合理的聯(lián)合治療方案和用藥途徑，更好地保護肝功能和抑制腫瘤的多藥耐藥。

    2.3 肝癌的放療

    目前肝癌放療的主流是三維適形放療（ three-dimensional conformal radiotherapy），常規(guī)放療不能兼顧腫瘤控制概率（ tumor control probability，TCP） 和正常組織并發(fā)癥概率（ normal tissue complication probability，NTCP），而三維適形放療則可以較好的兼顧TCP 和NTCP，安全地提高靶區(qū)放射劑量，資料顯示三維適形放療可提高不宜手術(shù)和介入治療肝癌患者的中位生存期，1、2、3年生存率為65%、43%和33%。

    2.4 肝癌的生物治療

    生物治療是建立于現(xiàn)代免疫學(xué)和分子生物學(xué)基礎(chǔ)上，使用生物大分子、基因以及其他天然或化學(xué)合成藥物，通過調(diào)節(jié)機體自身內(nèi)在免疫防御機制達到治療和預(yù)防腫瘤目的一種全新治療方式。主要方法有基因治療、免疫治療、靶向治療等。肝癌疫苗的研究是免疫治療的熱點，現(xiàn)主要有導(dǎo)入細胞因子、導(dǎo)入肝癌相關(guān)基因、樹突狀細胞疫苗等方法。目前Ⅰ～Ⅲ期肝癌疫苗臨床試驗正在全球進行中。

    目前已完成并公布的針對晚期原發(fā)性肝細胞癌分子靶向治療的一系列臨床試驗結(jié)果提示，多種分子靶向治療藥物單藥（如索拉非尼）或與化療藥物的聯(lián)合方案（如GEMOX-B方案）對晚期肝癌可能具一定療效。但由于目前缺乏隨機臨床試驗最終結(jié)果的支持，原發(fā)性肝細胞癌的分子靶向治療僅局限于臨床試驗階段，尚不應(yīng)作為常規(guī)治療應(yīng)用于臨床。對無法接受手術(shù)與其他局部或系統(tǒng)性治療的晚期原發(fā)性肝細胞癌患者，建議其積極參與已開展的前瞻性臨床研究。

    3 肝癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的治療

    肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)率高，已成為提高肝癌治療效果的最主要障礙。通常所說的肝癌復(fù)發(fā)，是肝癌細胞通過門脈系統(tǒng)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的復(fù)發(fā)。目前再手術(shù)切除是肝癌復(fù)發(fā)治療的首選方法。原發(fā)性肝癌手術(shù)后結(jié)合TACE治療，可明顯降低腫瘤近期復(fù)發(fā)率且顯著提高患者生存率。

    4 展望

    隨著診斷和治療的逐步規(guī)范，我國肝癌臨床研究進入了一個快速發(fā)展的新階段。肝癌治療療效的根本性提高，有賴于如肝癌發(fā)病、術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)機制基礎(chǔ)研究水平的提高。在臨床上仍堅持早診早治原則，堅持以外科切除為首選的綜合治療，以提高患者無瘤生存率。重視肝癌患者個體化、綜合治療和序貫治療方法的優(yōu)選。期望肝癌抗復(fù)發(fā)、肝癌的靶向治療將有重大突破。此外，還需要提高國人的健康保健意識，加強肝癌的一級預(yù)防，提高對高危人群隨訪。