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    手術(shù)是治療青光眼的主要方式，隨著顯微手術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，為順利完成青光眼手術(shù)和減少并發(fā)癥并獲得滿意的手術(shù)效果創(chuàng)造了條件。但是一個(gè)完美有效的手術(shù)受到多方面因素的影響。除了患者自身因素、青光眼類型、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等外，術(shù)前用藥不當(dāng)造成的失誤對(duì)手術(shù)效果的影響在臨床上并不少見。進(jìn)行抗青光眼手術(shù)前，術(shù)眼的眼壓能控制在正常水平至關(guān)重要。常需通過(guò)藥物降低眼壓，一是通過(guò)增加房水流出，用毛果蕓香堿減少小梁網(wǎng)房水排出阻力，前列腺素衍生物增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道排出；二是抑制房水生成，如β-腎上腺能受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑；三是減少眼內(nèi)容積，用高滲脫水劑。其中通過(guò)增加房水流出降低眼壓最符合正常房水生理功能的維持。在用藥物降眼壓的同時(shí)，需要特別注意用藥不當(dāng)帶來(lái)的失誤，特別是可能危及生命的全身中毒反應(yīng)?，F(xiàn)就臨床上常見的術(shù)前用藥不當(dāng)做如下分析。

    1.藥物用量過(guò)大導(dǎo)致的失誤

    劑量過(guò)大或濃度過(guò)高，往往造成中毒和身體其他組織和器官的并發(fā)癥，影響手術(shù)和手術(shù)效果。以常用的毛果云香堿和甘露醇為例闡述如下。

    1.1 毛果蕓香堿

    毛果蕓香堿是由南美洲蕓香屬中四種植物的樹葉提制的一種生物堿，是直接作用于外周和中樞的毒蕈堿受體的膽堿能擬似藥，其作用于心血管系統(tǒng)、外分泌腺和平滑肌系統(tǒng)，對(duì)眼內(nèi)平滑肌的作用則表現(xiàn)為瞳孔收縮、睫狀肌痙攣和眼壓下降。常用于手術(shù)或激光虹膜切除術(shù)之前，有利于牽拉虹膜，便于激光打孔或周邊虹膜切除。1%~2%毛果蕓香堿眼藥水是臨床上常用的縮瞳劑，其2%溶液每滴約含1mg Pilocarpine。據(jù)報(bào)告，每滴藥液僅3%~5%透入眼內(nèi)，55%~65%從鼻淚道黏膜吸收進(jìn)入血液循環(huán)[1]。本藥口服極量為10mg/次或一日內(nèi)不超過(guò)30mg，若一次用100mg可使人致死[1]。急性閉角型青光眼發(fā)作時(shí)常規(guī)頻繁點(diǎn)滴2%毛果蕓香堿溶液的急救方法，若由于下列失誤則有可能引起全身中毒反應(yīng)：（1）急性發(fā)作期，眼壓多在7.98kPa（60mmHg）以上，會(huì)導(dǎo)致虹膜括約肌缺血而致毛果蕓香堿難以吸收或無(wú)反應(yīng)，若重復(fù)或增加濃度頻滴，可發(fā)生全身中毒反應(yīng)；（2）患者就診前已在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)毛果蕓香堿的急救處置，若忽視此病史，則可能會(huì)重復(fù)高濃度頻滴；（3）若雙眼急性發(fā)作，而對(duì)雙眼常規(guī)高濃度頻滴急救的方法。毛果蕓香堿中毒反應(yīng)表現(xiàn)為：腺體分泌增加、胃腸道及細(xì)支氣管痙攣、肌肉震顫、血壓下降、休克或呼吸中樞抑制甚至死亡。

    1.2 甘露醇

    甘露醇為降眼壓最有效并首選的高滲劑。適用于各種類型青光眼及內(nèi)眼手術(shù)和眼眶手術(shù)前的降壓治療。它進(jìn)入人體后主要分布于細(xì)胞外液，穿透細(xì)胞的能力很弱，可產(chǎn)生強(qiáng)而持久的降眼壓作用，即使眼組織有炎癥，也能產(chǎn)生較好的降壓效果。除降低眼壓外，同時(shí)有降低眶內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用，還伴有強(qiáng)力的脫水、利尿及明顯增加血容量的作用。腦組織脫水可引起頭暈、頭痛、定向力障礙和精神躁動(dòng)。臨床常見失誤為：（1）大劑量快速靜脈輸入，由于血容量突然增加使心臟負(fù)荷加重，對(duì)有心血管疾病的老年患者易誘發(fā)急性左心衰竭或心跳驟停。（2）大量或反復(fù)靜脈輸入高滲劑，由于血漿滲透壓持續(xù)升高和強(qiáng)力利尿，易造成水電解質(zhì)紊亂、細(xì)胞內(nèi)脫水和急性腎功能衰竭。因此，在治療中，一是要嚴(yán)防大劑量用藥；二是對(duì)年齡較大患者，眼壓不是太高者，盡量不用甘露醇；三是對(duì)有腎功能損害或潛在性疾病者，應(yīng)避免或減量使用[2];四是對(duì)患有嚴(yán)重心、腎功能不良者禁忌應(yīng)用甘露醇，尤其禁忌聯(lián)合應(yīng)用甘露醇和乙酰唑胺。

    2.藥物副作用

    重視不夠?qū)е碌氖д`疾病治療中，藥物的副作用是眼科臨床醫(yī)師必須要考慮的問題。其給病人造成的痛苦不勝枚舉，有部分病人甚至付出生命的代價(jià)，下面以常用的噻嗎心安和乙酰唑胺為例做如下闡述。

    2.1 噻嗎心胺

    噻嗎心胺是第一個(gè)用來(lái)治療青光眼的β受體阻滯劑。它在病人清醒時(shí)的降眼壓作用最強(qiáng)，在夜間睡眠時(shí)作用很小或沒有作用。它平均可以使眼壓降低30%左右，為美國(guó)FDA治療青光眼的金標(biāo)準(zhǔn)，大約90%的病人開始治療時(shí)使用噻嗎心安，最初使用通常能獲得超過(guò)40%的降眼壓幅度。噻嗎心胺常用于治療各種類型青光眼，常用劑量為每天兩次。然而，隨著該藥的長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)該藥可引起許多全身副作用，而且引起的全身副作用的報(bào)道比眼局部的要明顯增多且更嚴(yán)重[3]，包括充血性心力衰竭、心律不齊、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、哮喘、呼吸困難和呼吸暫停等。已有多例報(bào)道，點(diǎn)藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)因支氣管痙攣或心律不齊而導(dǎo)致死亡。據(jù)Buskik（1980年）美國(guó)**藥物所眼部副作用登記局，對(duì)547例噻嗎心安副作用的調(diào)查報(bào)告分析，有10例因局部點(diǎn)眼而導(dǎo)致死亡。我國(guó)也先后有其副作用的報(bào)道。為此，在臨床中對(duì)一些患有支氣管哮喘、嚴(yán)重阻塞性肺部疾患、竇性心動(dòng)過(guò)緩、一度以上的房室傳導(dǎo)阻滯和充血性心力衰竭等的青光眼患者禁用本品治療。另外，噻嗎心胺還要特別慎用或禁用于嬰幼兒青光眼患兒（尤其1歲以內(nèi)），因有報(bào)告即使應(yīng)用低濃度藥液滴眼，亦會(huì)引起嚴(yán)重全身副作用或窒息死亡。

    2.2 乙酰唑胺

    乙酰唑胺為碳酸酐酶抑制劑，在青光眼的治療中較常用和最具代表性，具有較強(qiáng)的降壓作用，適用于各種類型的青光眼治療，但它也帶來(lái)許多副作用，使其臨床應(yīng)用受到一定限制，這些副作用因使用劑量、使用方法和使用時(shí)間而異，絕大多數(shù)為全身性副作用，包括肢端末梢麻刺感、味覺異常、胃腸刺激、代謝性酸中毒、低血鉀、腎結(jié)石、造血障礙等。因此，通常僅作為短期降壓使用。對(duì)于患有嚴(yán)重肝臟病、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、腎結(jié)石或腎病、磺胺過(guò)敏、妊娠、糖尿病酮癥酸中毒者應(yīng)禁用，亦不能與噻嗪類利尿劑和洋地黃聯(lián)合應(yīng)用。臨床上，因口服乙酰唑胺引起急性腎病甚至急性腎功能衰竭者并不少見，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。為此，臨床上應(yīng)用乙酰唑胺時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）使用劑量不能太大和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（2）治療前后應(yīng)做血、尿常規(guī)檢查，尤其在大劑量治療時(shí)；（3）應(yīng)常規(guī)與堿性藥物（碳酸氫鈉等量或二倍量）或枸櫞酸鉀聯(lián)合應(yīng)用，但不應(yīng)與酸性制劑如維生素C合用；（4）服藥期間囑患者多飲水，定期復(fù)查尿常規(guī)，及時(shí)停藥。

    3.藥物護(hù)理操作不當(dāng)和觀察不夠?qū)е碌氖д`

    青光眼患者術(shù)前用藥，多為局部滴藥、口服用藥和靜脈給藥。操作不當(dāng)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是局部滴藥時(shí)未按壓淚囊部或按壓時(shí)間不夠，以按壓時(shí)間不夠者居多，筆者通過(guò)125例臨床觀察與隨訪，85%按壓時(shí)間不夠，這不得不引起高度重視，護(hù)理人員也不是不知道需要按壓淚囊部，究其原因，有的是責(zé)任心不夠，有的是病人多、時(shí)間緊。二是滴眼藥沒有充分的分布在結(jié)膜囊內(nèi)，主要是少了點(diǎn)藥后把下眼瞼輕輕抬起這一動(dòng)作。以上兩點(diǎn)導(dǎo)致的結(jié)果是眼藥水通過(guò)淚道系統(tǒng)和鼻黏膜吸收而進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致全身中毒或引起明顯的副作用，特別是用2%的匹羅卡品和噻嗎心安眼液滴眼。三是口服藥品飯前、飯后交代不夠以及靜脈輸液滴速掌握不好等。用藥觀察不夠主要是指用藥后對(duì)藥物副作用發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、程度了解不夠，及時(shí)報(bào)告不夠，比如20%甘露醇靜滴時(shí)，對(duì)年老體弱或有心血管疾病的患者，應(yīng)注意靜滴前詢問病史，靜滴中密切觀察有無(wú)胸悶、氣喘、心悸等不適，藥液滴完后應(yīng)使患者平臥休息，勿立即起床，防止發(fā)生意外等。

    4.術(shù)前用藥失誤的預(yù)防

    （1）嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥；（2）明確藥物的不良反應(yīng)； （3）正常規(guī)范的操作流程；（4）注意用藥的細(xì)節(jié)與觀察；（5）注意病史與相關(guān)用藥；（6）良好的事業(yè)心和責(zé)任感。作為醫(yī)務(wù)工作者，要有高度的工作責(zé)任心和對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好本職工作。人們常說(shuō)“細(xì)節(jié)決定成敗”，要在工作的細(xì)節(jié)上下功夫，不能因?yàn)楣ぷ鞯氖韬龆o病人及其家庭造成難以挽回的損失和痛苦。青光眼病人術(shù)前用藥的目的，是為了更好的完成青光眼手術(shù)，而不能因?yàn)樾g(shù)前用藥的失誤而影響疾病的轉(zhuǎn)歸。（中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志 2012年10月10卷10期）