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    正常孕期，由于母體血容量增加、全身血管阻力降低及心排出量的增高，腎臟為維持全身血流動力學的穩(wěn)定、保持液體及電解質平衡會產生一系列生理性的改變，主要表現(xiàn)為：腎有效血容量及GFR增加、腎臟體增大、尿路擴張等。對于孕前腎功能正常的孕婦來說，腎臟的這種生理性改變很少引起不良的圍產結局，但是對于既往合并慢性腎臟疾病特別是腎功能明顯受損的患者，腎臟往往不能代償這種生理性的改變，從而可導致母兒嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

    對于慢性腎臟疾病，一般定義為：血漿生化指標與尿成分分析的異常或腎臟結構發(fā)生改變持續(xù)3個月以上者。因孕期腎臟血流動力學和體表面積等因素的改變，常用的慢性腎臟疾病分期法（CKD分期法，即估測sCr清除率法）并不合適于孕產婦，因此，大多數(shù)研究都采用sCr水平對孕期腎功能進行評價。由于孕期腎臟的上述生理性變化，一些對于非妊娠婦女視為正常的檢驗數(shù)值在孕期則可能已經提示腎功能損害，一般認為，孕期sCr＞71umol/L即應視為異常。

    眾多研究顯示，慢性腎臟疾病患者妊娠后，其自然流產、早產、FGR、SGA以及死胎、死產等不良圍產結局的發(fā)生率顯著增加。Fischer等比較了911例慢性腎臟疾病患者與4606例無腎臟疾病孕婦的妊娠結局發(fā)現(xiàn)，前者不良圍產結局的總體發(fā)生率較后者升高近兩倍（分別為18.2%、9,5%），并提出慢性腎臟疾病是不良圍產預后的獨立危險因素。考慮妊娠合并慢性腎臟疾病不良圍產結局的原因有以下3個方面：受限，孕前腎臟疾病所導致的大量蛋白尿、低蛋白血癥及貧血可能引起FGR及胎兒丟失，腎功能指標異常特別是尿素氮水平升高則常引起羊水過多以致早產；其次，慢性腎臟疾病增加了子癇前期、妊娠高血壓的發(fā)生風險，且前者往往發(fā)病孕周早，病情危重，從而導致不良圍產結局；再次，母體病情惡化或妊娠并發(fā)癥造成醫(yī)源性早產的發(fā)生率增高。

    通常認為，慢性腎臟疾病患者的腎功能損害狀況是影響母兒妊娠結局的重要危險因素。邱少卿等提出，腎功能正常及輕度腎功能不全患者母兒預后較好，中-重度腎功能不全特別是合并慢性高血壓的患者則預后較差。然而，對于不同腎功能受損程度對胎兒預后的影響，各文獻報道存在差異。其次，慢性腎臟疾病患者合并高血壓及并發(fā)子癇前期也是影響圍產結局的重要危險因素。Piccoli等研究指出，孕前高血壓和蛋白尿是不良圍產結局的危險因素，合并高血壓者早產發(fā)生的風險比為7.72。Jungers等的研究表明，對于腎功能中、重度損害者，如果孕前及早孕期合并高血壓，則在腎功能相同水平的情況下其流產、胎兒丟失的風險將升高10.6倍。總的來說，慢性腎臟疾病患者孕期并發(fā)子癇前期，往往發(fā)生孕周早，血壓難以控制，易導致胎兒宮內狀況不良甚至母體腎臟病情惡化，同時造成醫(yī)源性早產的發(fā)生率增高。本研究中，9例患者合并慢性高血壓，子癇前期的發(fā)生率為44%,均是不良圍產結局的危險因素，與多數(shù)報道結果相近。

    此外，部分研究指出，蛋白尿也是影響圍產結局的重要危險因素。Piccoli等研究顯示，24h尿蛋白超過1000mg者早產發(fā)生的風險比為2.56，新生兒入住ICU的風險比為4.16。Barcelo等指出，尿蛋白水平的升高與胎兒低體重呈線性相關。Williams認為，即使孕早期的無癥狀性蛋白尿也會增加早產及FGR發(fā)生率。本研究中，單因素分析顯示，除孕期腎功能明顯受損、合并慢性高血壓及孕期并發(fā)子癇前期外，尿蛋白明顯增加也是不良圍產結局的危險因素。

    本研究中對因素分析發(fā)現(xiàn)，只有孕期并發(fā)子癇前期及尿蛋白水平升高時不良圍產結局的獨立危險因素，而孕前腎功能明顯受損未構成獨立危險因素，與部分報道結果不同。Modena等通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，孕婦sCr水平是預測胎兒存活的獨立因素，sCr≥124umol/L預測圍產兒死亡的敏感度達73%,sCr≥97umol/L預測早產的敏感度達61%.考慮本研究的結論有所不同的原因：本研究中將不良圍產結局定義為自然流產、早產、SGA、NRDS及圍產兒死亡。此外，也可能與本研究中孕前腎功能明顯異?；颊咚急壤^少，以致統(tǒng)計分析結果未構成明顯異常有關。

    總之，慢性腎臟疾病患者妊娠風險較高，且孕期各種母兒并發(fā)癥特別是子癇前期、早產、FGR等發(fā)生率顯著增加。孕前腎功能明顯受損、未規(guī)律產前檢查，合并慢性高血壓及孕期并發(fā)子癇前期、孕期sCr及尿蛋白水平明顯升高者，不良圍產結局的風險顯著增加。其中，孕期并發(fā)子癇前期及尿蛋白水平可能是不良圍產結局的獨立危險因素。孕前咨詢應做到充分全面評估及知曉風險，妊娠期間嚴格產前保健，密切關注血壓、尿蛋白及sCr水平，及早發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥并予恰當處理和及時的病情評估，才能有助于改善妊娠結局。