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    正常孕期，由于母體血容量增加、全身血管阻力降低及心排出量的增高，腎臟為維持全身血流動力學(xué)的穩(wěn)定、保持液體及電解質(zhì)平衡會產(chǎn)生一系列生理性的改變，主要表現(xiàn)為：腎有效血容量及GFR增加、腎臟體增大、尿路擴(kuò)張等。對于孕前腎功能正常的孕婦來說，腎臟的這種生理性改變很少引起不良的圍產(chǎn)結(jié)局，但是對于既往合并慢性腎臟疾病特別是腎功能明顯受損的患者，腎臟往往不能代償這種生理性的改變，從而可導(dǎo)致母兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

    對于慢性腎臟疾病，一般定義為：血漿生化指標(biāo)與尿成分分析的異?；蚰I臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變持續(xù)3個月以上者。因孕期腎臟血流動力學(xué)和體表面積等因素的改變，常用的慢性腎臟疾病分期法（CKD分期法，即估測sCr清除率法）并不合適于孕產(chǎn)婦，因此，大多數(shù)研究都采用sCr水平對孕期腎功能進(jìn)行評價。由于孕期腎臟的上述生理性變化，一些對于非妊娠婦女視為正常的檢驗數(shù)值在孕期則可能已經(jīng)提示腎功能損害，一般認(rèn)為，孕期sCr＞71umol/L即應(yīng)視為異常。

    眾多研究顯示，慢性腎臟疾病患者妊娠后，其自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、SGA以及死胎、死產(chǎn)等不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生率顯著增加。Fischer等比較了911例慢性腎臟疾病患者與4606例無腎臟疾病孕婦的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，前者不良圍產(chǎn)結(jié)局的總體發(fā)生率較后者升高近兩倍（分別為18.2%、9,5%），并提出慢性腎臟疾病是不良圍產(chǎn)預(yù)后的獨立危險因素?？紤]妊娠合并慢性腎臟疾病不良圍產(chǎn)結(jié)局的原因有以下3個方面：受限，孕前腎臟疾病所導(dǎo)致的大量蛋白尿、低蛋白血癥及貧血可能引起FGR及胎兒丟失，腎功能指標(biāo)異常特別是尿素氮水平升高則常引起羊水過多以致早產(chǎn)；其次，慢性腎臟疾病增加了子癇前期、妊娠高血壓的發(fā)生風(fēng)險，且前者往往發(fā)病孕周早，病情危重，從而導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局；再次，母體病情惡化或妊娠并發(fā)癥造成醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率增高。

    通常認(rèn)為，慢性腎臟疾病患者的腎功能損害狀況是影響母兒妊娠結(jié)局的重要危險因素。邱少卿等提出，腎功能正常及輕度腎功能不全患者母兒預(yù)后較好，中-重度腎功能不全特別是合并慢性高血壓的患者則預(yù)后較差。然而，對于不同腎功能受損程度對胎兒預(yù)后的影響，各文獻(xiàn)報道存在差異。其次，慢性腎臟疾病患者合并高血壓及并發(fā)子癇前期也是影響圍產(chǎn)結(jié)局的重要危險因素。Piccoli等研究指出，孕前高血壓和蛋白尿是不良圍產(chǎn)結(jié)局的危險因素，合并高血壓者早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險比為7.72。Jungers等的研究表明，對于腎功能中、重度損害者，如果孕前及早孕期合并高血壓，則在腎功能相同水平的情況下其流產(chǎn)、胎兒丟失的風(fēng)險將升高10.6倍?？偟膩碚f，慢性腎臟疾病患者孕期并發(fā)子癇前期，往往發(fā)生孕周早，血壓難以控制，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)狀況不良甚至母體腎臟病情惡化，同時造成醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率增高。本研究中，9例患者合并慢性高血壓，子癇前期的發(fā)生率為44%,均是不良圍產(chǎn)結(jié)局的危險因素，與多數(shù)報道結(jié)果相近。

    此外，部分研究指出，蛋白尿也是影響圍產(chǎn)結(jié)局的重要危險因素。Piccoli等研究顯示，24h尿蛋白超過1000mg者早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險比為2.56，新生兒入住ICU的風(fēng)險比為4.16。Barcelo等指出，尿蛋白水平的升高與胎兒低體重呈線性相關(guān)。Williams認(rèn)為，即使孕早期的無癥狀性蛋白尿也會增加早產(chǎn)及FGR發(fā)生率。本研究中，單因素分析顯示，除孕期腎功能明顯受損、合并慢性高血壓及孕期并發(fā)子癇前期外，尿蛋白明顯增加也是不良圍產(chǎn)結(jié)局的危險因素。

    本研究中對因素分析發(fā)現(xiàn)，只有孕期并發(fā)子癇前期及尿蛋白水平升高時不良圍產(chǎn)結(jié)局的獨立危險因素，而孕前腎功能明顯受損未構(gòu)成獨立危險因素，與部分報道結(jié)果不同。Modena等通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，孕婦sCr水平是預(yù)測胎兒存活的獨立因素，sCr≥124umol/L預(yù)測圍產(chǎn)兒死亡的敏感度達(dá)73%,sCr≥97umol/L預(yù)測早產(chǎn)的敏感度達(dá)61%.考慮本研究的結(jié)論有所不同的原因：本研究中將不良圍產(chǎn)結(jié)局定義為自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、SGA、NRDS及圍產(chǎn)兒死亡。此外，也可能與本研究中孕前腎功能明顯異?；颊咚急壤^少，以致統(tǒng)計分析結(jié)果未構(gòu)成明顯異常有關(guān)。

    總之，慢性腎臟疾病患者妊娠風(fēng)險較高，且孕期各種母兒并發(fā)癥特別是子癇前期、早產(chǎn)、FGR等發(fā)生率顯著增加。孕前腎功能明顯受損、未規(guī)律產(chǎn)前檢查，合并慢性高血壓及孕期并發(fā)子癇前期、孕期sCr及尿蛋白水平明顯升高者，不良圍產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險顯著增加。其中，孕期并發(fā)子癇前期及尿蛋白水平可能是不良圍產(chǎn)結(jié)局的獨立危險因素。孕前咨詢應(yīng)做到充分全面評估及知曉風(fēng)險，妊娠期間嚴(yán)格產(chǎn)前保健，密切關(guān)注血壓、尿蛋白及sCr水平，及早發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥并予恰當(dāng)處理和及時的病情評估，才能有助于改善妊娠結(jié)局。