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在目前甲狀腺手術(shù)中,喉返神經(jīng)保護(hù)問題一直困擾著廣大甲狀腺外科醫(yī)師,雖然目前神經(jīng)探測儀的出現(xiàn)很好的解決了喉返神經(jīng)保護(hù)問題,但是因其儀器價格較高且使用時為高值耗材,嚴(yán)重制約其使用及推廣,現(xiàn)根據(jù)個人工作經(jīng)驗(yàn),將傳統(tǒng)喉返神經(jīng)尋找方法總結(jié)如下:

1.上入路方法：

如果腺體下部結(jié)節(jié)較大或與周圍組織粘連較重,及高度懷疑存在喉不返神經(jīng)時，首先用“脫帽”法處理甲狀腺上極后解剖患者喉返神經(jīng)入喉部位，然后由此向下解剖相應(yīng)喉返神經(jīng)。由于喉返神經(jīng)入喉部位腺體血管豐富，筆者經(jīng)驗(yàn)可以予雙凝電極凝閉此處血管,但是此處常有有一支小動脈，應(yīng)該仔細(xì)分離斷結(jié)扎該部位動脈血管，同時甲狀腺上極后方和相應(yīng)下縮咽肌間存在一靜脈叢，手術(shù)過程中應(yīng)注意解剖間隙，一旦出血，切忌盲目止血。采取上入路方法易損傷神經(jīng)的常見原因是喉返神經(jīng)入喉前具有較多纖細(xì)分支，且該部位靜脈叢很容易出血，選擇該入路方法一定不要盲目止血，與李晶^［1］研究結(jié)論一致。

2.側(cè)入路方法：

如果甲狀腺腫物較大占據(jù)全甲狀腺腺葉、氣管食管存在較多腫大淋巴結(jié)、甲狀腺上級存在較大結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)位于上極后背膜時，一般采用側(cè)入路方法。術(shù)中首先處理甲狀腺中靜脈，將甲狀腺向內(nèi)側(cè)掀起，顯露神經(jīng)過程中需翻起甲狀腺，被摸下游離將下動脈分支充分顯露，喉返神經(jīng)絕大多數(shù)情況與甲狀腺下動脈交叉走行，注意動脈及喉返神經(jīng)之間的交叉情況，切記不可盲目結(jié)扎。盲目結(jié)扎該部位血管會造成喉返神經(jīng)損傷引起術(shù)后聲音嘶啞例^[2]。此外，因?yàn)榧谞钕傧路届o脈存在豐富血管網(wǎng)，同時組織脆性高，進(jìn)行分離操作時易出血，對神經(jīng)顯露造成影響，甲狀腺側(cè)方分布較少靜脈血管網(wǎng)，進(jìn)行分離操作時基本不出血，因而利于顯露，如果是非返性喉返神經(jīng)，就能及早發(fā)現(xiàn)，防止從下方反復(fù)分離判別。如果甲狀腺體積較大不易向內(nèi)側(cè)牽拉，可以先行切斷甲狀腺峽部，并在氣管前間隙游離，這樣可以使?fàn)坷仍龃?，便于尋找喉返神?jīng)。

3.下入路方法：

如果腫物位于甲狀腺中上部、中部及上級與周圍組織粘連重等情況時，需要從甲狀腺下極尋找暴露喉返神經(jīng)。此時應(yīng)明確喉返神經(jīng)大致走行方向，左側(cè)位置靠近氣管食管溝，位置固定；右側(cè)位置不固定并有向外偏離趨勢，難以尋找，就容易損傷；同時甲狀腺下極伴行血管多，靠近下極靜脈叢，實(shí)際分離過程中易出血，但是喉返神經(jīng)在此處無分支，因而不難與血管分支鑒別。于該部位顯露喉返神經(jīng)時，先緊貼甲狀腺結(jié)扎切斷血管分支，游離甲狀腺下極致中下1/3處，此時不可先結(jié)扎血管，在血管間尋找喉返神經(jīng)，找到神經(jīng)后才可以處理血管，如果此時出血多為靜脈分支出血先按壓止血，然后再仔細(xì)解剖。此處常有兩個喉返神經(jīng)尋找的標(biāo)志，一是下極甲狀旁腺，二是Zuckerkandl結(jié)節(jié)；總體來說因甲狀腺下極氣管食管溝組織較多，下入路神經(jīng)顯露難度較大。

參考文獻(xiàn)：

［1］李晶.甲狀腺全切除術(shù)與次全切除術(shù)在雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用［Ｊ].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，38（3）：298-300.DOI:10.3969/j.issn.1000-2200.2013.03.018.
［2］吳寶潮，金良，王德志，等．甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床價值［Ｊ］.安徽醫(yī)藥，2014,10(12):2329-2330,2331.DOI:10.3969/j.issn.1009-6469.2014.12.036.