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眾所周知，我國(guó)在過去的20年中，剖宮產(chǎn)率是居高不下，雖然近幾年有所下降，但仍維持在40~60%左右。關(guān)于剖宮產(chǎn)后次妊娠后的分娩方式問題，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)是可以**試產(chǎn)的，稱為剖宮產(chǎn)**試產(chǎn)（TOLAC），成功者就屬于剖宮產(chǎn)**分娩（VBAC）。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)在2017年10月份發(fā)布了一份關(guān)于“剖宮產(chǎn)后**試產(chǎn)指南”，現(xiàn)結(jié)合自己的臨床實(shí)踐解讀如下：

一、TOLAC的指證：

1、有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的女性，選擇TOLAC是合適的，但需要好治孕婦相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如子宮破裂的發(fā)生率等，并取得知情同意。

2、有**分娩禁忌的女性不是TOLAC的合適人選，但“指南”中并沒有詳細(xì)給出具體的禁忌癥。個(gè)人認(rèn)為，應(yīng)該是有明顯剖宮產(chǎn)指證者，都屬于這一類的。

3、既往有兩次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的女性可嘗試TOLAC，但應(yīng)告知其影響VBAC可能性的其他因素。這種情況在臨床上相對(duì)比較少見，個(gè)人是支持這個(gè)觀點(diǎn)的，當(dāng)然，還需要根據(jù)孕婦的自身情況。

4、指南指出，除非臨床高度懷疑為經(jīng)典切口（比如前次剖宮產(chǎn)指征為極早產(chǎn)），既往1次剖宮產(chǎn)且切口類型不詳?shù)呐钥蓢L試TOLAC，其實(shí)這種情況比較少見。意思就是，若是確定前次剖宮產(chǎn)為子宮縱切口，是不合適TOLAC的。

5、既往有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次為雙胎妊娠，若沒有**分娩禁忌證可嘗試TOALC。

6、巨大兒、肥胖雖然降低VBAC可能性，但不是TOLAC禁忌。個(gè)人認(rèn)為，關(guān)于這一點(diǎn)，建議在國(guó)內(nèi)還是需要謹(jǐn)慎，對(duì)于某些相對(duì)剖宮產(chǎn)指證的孕婦，個(gè)人認(rèn)為，可以適當(dāng)放寬手術(shù)指證，如胎兒體重大于3500g、子宮下段厚度明細(xì)變薄者（小于3mm）。

7、妊娠40周以后進(jìn)行TOLAC，VBAC的概率將降低，雖然并不是TOLAC的禁忌癥，但需要謹(jǐn)慎。個(gè)人認(rèn)為重要的是比較重要的，因?yàn)殡S著孕周的延長(zhǎng)，子宮下段會(huì)出現(xiàn)比較明顯的變化，出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸增大的。

二、TOLAC中的產(chǎn)程處理問題：

1、指南指出，可以對(duì)TOLAC的女性進(jìn)行引產(chǎn)，但是應(yīng)考慮到任何方式的引產(chǎn)均會(huì)增加子宮破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而且也會(huì)潛在的降低VBAC的可能性。但目前對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)性的大小尚有爭(zhēng)議，但個(gè)人認(rèn)為，謹(jǐn)慎處理是合適的，也需要根據(jù)孕婦的具體情況來決定，事先對(duì)于經(jīng)陰分娩可能性很大、胎兒比較小的情況下，可以嘗試引產(chǎn)。

2、對(duì)于嘗試TOLAC但宮頸不成熟的女性，可使用機(jī)械性擴(kuò)張促宮頸成熟。對(duì)于這一點(diǎn)來講，并不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人是贊同的。

3、對(duì)于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史或較大子宮創(chuàng)傷的婦女，米索前列醇不適合用于足月妊娠的引產(chǎn)和促宮頸成熟。這一點(diǎn)需要引起大家的重視，關(guān)于米索前列醇造成瘢痕子宮妊娠子宮破裂的情況，在臨床上時(shí)有報(bào)道。

4、“指南”認(rèn)為，鎮(zhèn)痛分娩適用于TOLAC，推薦在TOLAC過程中持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)。個(gè)人認(rèn)為是完全可以的，其實(shí)在臨床上，目前也用的比較多，可能會(huì)降低子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

5、對(duì)于妊娠超過28周的胎死宮內(nèi)，應(yīng)該鼓勵(lì)TOLAC并重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及獲益。引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的概率小于1%，且使用前列腺素引產(chǎn)是合理的選擇。

三、TOLAC成功**分娩率：

“指南”指出，嘗試TOLAC的孕婦成功**分娩率為60%～80%。另外，“指南”特別強(qiáng)調(diào)，提供TOLAC的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有能力在緊急情況下進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)分娩。因?yàn)椴l(fā)癥的不可預(yù)測(cè)及需要醫(yī)療急救，在家分娩是TOLAC的禁忌。