下咽和頸部食管腫瘤的治療
2019-01-21 11:20
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張艷凱
責任編輯：點滴管
[導讀] 下咽和頸部食管的腫瘤是頭頸外科醫(yī)生管理的最具挑戰(zhàn)性的疾病之一。在病理學上，絕大多數這些病變是鱗狀細胞癌，其通常處于晚期階段，因此對管理醫(yī)師提出了若干挑戰(zhàn)。與所有先進的頭頸部癌癥一樣，涉及頭頸外科醫(yī)生，放射治療師和腫瘤內科醫(yī)生的多學科方法被用于制定治療計劃。
下咽部是咽部的區(qū)域，其從下咽部的上咽部延伸至頸部食管。頸部食管是食道的一部分，延伸到胸腔入口。下咽部分為三個區(qū)域：梨狀竇，后環(huán)狀區(qū)和咽后壁。下咽部的腫瘤經常延伸到侵入喉部。下咽部鱗狀細胞癌與頭頸部鱗狀細胞癌的預后最差有關。大多數下咽SCC患者年齡較大，社會經濟地位較低，并且有大量飲酒史。頭頸部SCC發(fā)展過程中酒精和煙草攝入量，遺傳傾向，飲食和社會經濟條件之間的因果關系也適用于下咽癌。
患有下咽和頸部食管病變的患者通常處于疾病晚期。由于相鄰結構的解剖學邊界不像其他部位（例如喉部）那樣有限，因此該區(qū)域的病變可以增長到不如大多數其他頭部和頸部位置的尺寸，因此直到這種疾病已經發(fā)展了一段時間。因為這個區(qū)域也有豐富的淋巴引流，頸部腫塊并不常見，尤其是晚期疾病。
治療
下咽和頸部食管癌的治療演變與頭頸部其他部位的癌癥治療方法相似。標準療法的重點是根治性手術，然后是放射治療或單獨放射治療。通常，T1或選擇T2腫瘤的選擇包括手術，然后進行放療或化療，然后進行殘余淋巴結手術治療殘余淋巴結病。對于所有其他病變，根治術后接受術后放射治療是標準做法。喉部保存，使用誘導化學療法，然后使用放射療法，也是一種合理的替代方案。與傳統的根治性手術方法相比，新的手術選擇，如經口激光顯微外科手術（TLM）和經口機器人手術（TORS），允許更多的患者進行功能保留手術，吞咽和言語功能更好。
部分咽切除術。
當腫瘤分期為T1或T2并且僅限于梨狀竇的后壁或側壁時，考慮該選項。該技術的禁忌癥包括將腫瘤擴展到梨狀竇的多于一個壁，梨狀頂端的延伸，或以任何方式涉及喉部?？梢詫@些病變采取四種手術方法：1）部分咽切除術，包括側咽切開術; 2）側面甲狀腺移植術; 3）前部經**咽喉切開術; 4）和中位下頜下頜舌切開術。
內鏡下二氧化碳激光切除術。
內窺鏡治療下咽腫瘤的方法代表了從保護性喉部手術到更徹底的摘除的過渡。該手術的優(yōu)點是：1）不需要氣管造口術; 2）保留上頜骨肌肉組織允許更正常的吞咽，3）通常不需要額外的重建， 4）住院時間減少。
經口機器人手術。
機器人手術是一種相對較新的發(fā)展，已應用于各種手術亞?？?，并在過去十年中應用于耳鼻喉科。這種技術的優(yōu)點是：能夠在沒有外切口的情況下進行手術，保留咽叢，減少恢復口腔飲食的時間。
全部喉切除術與部分或全部咽切除術。
對于判斷為不適合保守治療和下咽部T4病變的T3病變，將標準喉切除術與切除所涉及的梨狀肌壁相結合，完成了這項手術。此外，全喉咽喉切除術（TLP）越來越多地用作化學放射方案失敗的補救程序。如果保留足夠的咽粘膜殘余，則可以實現初次閉合的這些缺損的重建。
放射治療
使用放療作為下咽癌的單一模態(tài)療法僅限于早期病變，例如T1和選擇的T2腫瘤。有利的病變被認為是外觀上具有外生性的病變，并且這些病變僅限于梨狀竇的內側壁。盡管可能需要對大塊頸部疾病進行手術搶救，但頸部包括在放射野中?？梢允褂眠@種方式的其他背景是老年人，衰弱患者，拒絕手術治療的晚期病變患者或姑息治療。與放射相關的并發(fā)癥包括粘膜炎，狹窄，喉道水腫引起的氣道損害，軟骨壞死和吞咽困難。強度調節(jié)放射治療（IMRT）的引入顯著降低了這些副作用。除了輻射劑量的標準遞送之外，已經顯示改變的分級方案實現了改善頭頸癌患者的局部控制。 誘導化療的初級放射治療相當于基于3年和5年生存的初級手術。
伴隨放化療組合方式試圖將這兩種藥劑對癌細胞的毒性作用結合起來以獲得治療益處。除了直接毒性作用外，同時化療還可能使腫瘤細胞放射增敏。這些方法使用順鉑，5-FU，紫杉烷/紫杉醇和羥基脲的各種組合以及輻射。顯然，并發(fā)治療的一個不利影響是對患者的毒性顯著增加。這些毒性與僅用個體治療方法治療的患者相同，但更為嚴重。
頸部管理
區(qū)域轉移的控制是下咽和頸部食管腫瘤管理的重要組成部分。由于淋巴引流豐富且代表區(qū)域性轉移性疾病的腫瘤百分比很高，因此在該地區(qū)尤為重要。至于其他部位，頸部管理的討論可以分為選擇性頸部解剖（針對N0階段頸部）和治療性頸部解剖（針對N +頸部）。對于具有陽性淋巴結的頸部，目前的治療方法是治療兩者，既可以通過放射治療，也可以在必要時進行搶救手術，或者通過手術然后進行放射治療。對于N0階段的同側頸部，有證據表明除了早期病變之外，對于除了早期病變之外的所有病灶都可以治療頸部兩側，單獨的頸部夾層可能就足夠了。
盡管存活率是衡量所有頭頸癌治療成功與否的關鍵指標，但患者對治療后生活質量（QOL）的認知也是一項重要措施。由于化療，放射和重建選擇已經促進了這些疾病的管理，患者對其治療后生活的感知問題已經成為QOL研究中最好的問題。
腫瘤管理的意義
下咽和頸部食管的腫瘤是頭頸外科醫(yī)生管理的最具挑戰(zhàn)性的疾病之一。在病理學上，絕大多數這些病變是鱗狀細胞癌，其通常處于晚期階段，因此對管理醫(yī)師提出了若干挑戰(zhàn)。與所有先進的頭頸部癌癥一樣，涉及頭頸外科醫(yī)生，放射治療師和腫瘤內科醫(yī)生的多學科方法被用于制定治療計劃。當使用基于手術的主要方法時，仔細評估腫瘤范圍是至關重要的，必須考慮手術缺陷的重建挑戰(zhàn)，這會影響吞咽，言語和呼吸。
圖片來源：123RF
臨床癥狀患有下咽和頸部食管病變的患者通常處于疾病晚期。由于相鄰結構的解剖學邊界不像其他部位（例如喉部）那樣有限，因此該區(qū)域的病變可以增長到不如大多數其他頭部和頸部位置的尺寸，因此直到這種疾病已經發(fā)展了一段時間。因為這個區(qū)域也有豐富的淋巴引流，頸部腫塊并不常見，尤其是晚期疾病。
治療
下咽和頸部食管癌的治療演變與頭頸部其他部位的癌癥治療方法相似。標準療法的重點是根治性手術，然后是放射治療或單獨放射治療。通常，T1或選擇T2腫瘤的選擇包括手術，然后進行放療或化療，然后進行殘余淋巴結手術治療殘余淋巴結病。對于所有其他病變，根治術后接受術后放射治療是標準做法。喉部保存，使用誘導化學療法，然后使用放射療法，也是一種合理的替代方案。與傳統的根治性手術方法相比，新的手術選擇，如經口激光顯微外科手術（TLM）和經口機器人手術（TORS），允許更多的患者進行功能保留手術，吞咽和言語功能更好。
部分咽切除術。
當腫瘤分期為T1或T2并且僅限于梨狀竇的后壁或側壁時，考慮該選項。該技術的禁忌癥包括將腫瘤擴展到梨狀竇的多于一個壁，梨狀頂端的延伸，或以任何方式涉及喉部?？梢詫@些病變采取四種手術方法：1）部分咽切除術，包括側咽切開術; 2）側面甲狀腺移植術; 3）前部經**咽喉切開術; 4）和中位下頜下頜舌切開術。
內鏡下二氧化碳激光切除術。
內窺鏡治療下咽腫瘤的方法代表了從保護性喉部手術到更徹底的摘除的過渡。該手術的優(yōu)點是：1）不需要氣管造口術; 2）保留上頜骨肌肉組織允許更正常的吞咽，3）通常不需要額外的重建， 4）住院時間減少。
經口機器人手術。
機器人手術是一種相對較新的發(fā)展，已應用于各種手術亞?？?，并在過去十年中應用于耳鼻喉科。這種技術的優(yōu)點是：能夠在沒有外切口的情況下進行手術，保留咽叢，減少恢復口腔飲食的時間。
全部喉切除術與部分或全部咽切除術。
對于判斷為不適合保守治療和下咽部T4病變的T3病變，將標準喉切除術與切除所涉及的梨狀肌壁相結合，完成了這項手術。此外，全喉咽喉切除術（TLP）越來越多地用作化學放射方案失敗的補救程序。如果保留足夠的咽粘膜殘余，則可以實現初次閉合的這些缺損的重建。
放射治療
使用放療作為下咽癌的單一模態(tài)療法僅限于早期病變，例如T1和選擇的T2腫瘤。有利的病變被認為是外觀上具有外生性的病變，并且這些病變僅限于梨狀竇的內側壁。盡管可能需要對大塊頸部疾病進行手術搶救，但頸部包括在放射野中?？梢允褂眠@種方式的其他背景是老年人，衰弱患者，拒絕手術治療的晚期病變患者或姑息治療。與放射相關的并發(fā)癥包括粘膜炎，狹窄，喉道水腫引起的氣道損害，軟骨壞死和吞咽困難。強度調節(jié)放射治療（IMRT）的引入顯著降低了這些副作用。除了輻射劑量的標準遞送之外，已經顯示改變的分級方案實現了改善頭頸癌患者的局部控制。 誘導化療的初級放射治療相當于基于3年和5年生存的初級手術。
伴隨放化療組合方式試圖將這兩種藥劑對癌細胞的毒性作用結合起來以獲得治療益處。除了直接毒性作用外，同時化療還可能使腫瘤細胞放射增敏。這些方法使用順鉑，5-FU，紫杉烷/紫杉醇和羥基脲的各種組合以及輻射。顯然，并發(fā)治療的一個不利影響是對患者的毒性顯著增加。這些毒性與僅用個體治療方法治療的患者相同，但更為嚴重。
頸部管理
區(qū)域轉移的控制是下咽和頸部食管腫瘤管理的重要組成部分。由于淋巴引流豐富且代表區(qū)域性轉移性疾病的腫瘤百分比很高，因此在該地區(qū)尤為重要。至于其他部位，頸部管理的討論可以分為選擇性頸部解剖（針對N0階段頸部）和治療性頸部解剖（針對N +頸部）。對于具有陽性淋巴結的頸部，目前的治療方法是治療兩者，既可以通過放射治療，也可以在必要時進行搶救手術，或者通過手術然后進行放射治療。對于N0階段的同側頸部，有證據表明除了早期病變之外，對于除了早期病變之外的所有病灶都可以治療頸部兩側，單獨的頸部夾層可能就足夠了。
盡管存活率是衡量所有頭頸癌治療成功與否的關鍵指標，但患者對治療后生活質量（QOL）的認知也是一項重要措施。由于化療，放射和重建選擇已經促進了這些疾病的管理，患者對其治療后生活的感知問題已經成為QOL研究中最好的問題。
腫瘤管理的意義
下咽和頸部食管的腫瘤是頭頸外科醫(yī)生管理的最具挑戰(zhàn)性的疾病之一。在病理學上，絕大多數這些病變是鱗狀細胞癌，其通常處于晚期階段，因此對管理醫(yī)師提出了若干挑戰(zhàn)。與所有先進的頭頸部癌癥一樣，涉及頭頸外科醫(yī)生，放射治療師和腫瘤內科醫(yī)生的多學科方法被用于制定治療計劃。當使用基于手術的主要方法時，仔細評估腫瘤范圍是至關重要的，必須考慮手術缺陷的重建挑戰(zhàn)，這會影響吞咽，言語和呼吸。
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