淺談侵襲性真菌性鼻竇炎
2019-01-21 12:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：趙海源
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 侵襲性真菌性鼻竇炎是最為嚴(yán)重的鼻腔鼻竇疾病之一，最常見(jiàn)于免疫功能低下的患者。侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷需要真菌侵入鼻組織的組織病理學(xué)證據(jù)：鼻竇粘膜，粘膜下層，血管或骨內(nèi)的明確存在菌絲。侵襲性真菌性鼻竇炎已被細(xì)分為三種不同的形式：急性暴發(fā)性侵襲性真菌性鼻竇炎（AFIFS），慢性侵襲性真菌性鼻竇炎和肉芽腫性侵襲性真菌性鼻竇炎 。
侵襲性真菌性鼻竇炎是最為嚴(yán)重的鼻腔鼻竇疾病之一，最常見(jiàn)于免疫功能低下的患者。侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷需要真菌侵入鼻組織的組織病理學(xué)證據(jù)：鼻竇粘膜，粘膜下層，血管或骨內(nèi)的明確存在菌絲。侵襲性真菌性鼻竇炎已被細(xì)分為三種不同的形式：急性暴發(fā)性侵襲性真菌性鼻竇炎（AFIFS），慢性侵襲性真菌性鼻竇炎和肉芽腫性侵襲性真菌性鼻竇炎 。
診斷
在免疫功能低下的患者群體中，48小時(shí)適當(dāng)?shù)膹V譜靜脈注射抗生素或存在局部鼻竇炎癥狀后，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱應(yīng)該使用影像學(xué)檢查和鼻內(nèi)窺鏡檢查 。AFIFS鼻內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)是鼻粘膜外觀的改變。粘膜變色可以是可變的，并且可以是灰色，綠色，白色或黑色。變色，肉芽和潰瘍通常代替正常的淺粉紅色粘膜。白色變色表明繼發(fā)于血管中心侵襲的組織缺血，而黑色變色是組織壞死的晚期發(fā)現(xiàn)。鼻甲最常見(jiàn)粘膜異常，其次是鼻中隔，上腭和下鼻甲。面部或口腔的麻醉區(qū)域是早期侵入過(guò)程的特征，并且可以在粘膜的客觀變化發(fā)展之前。還應(yīng)注意減少鼻粘膜出血或感覺(jué)，因?yàn)樗鼈兛赡苁钦婢肭值嫩E象。
對(duì)于患有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥，持續(xù)發(fā)燒或局部化鼻竇癥狀的兒科患者，術(shù)中鼻內(nèi)窺鏡檢查可能是最有效的檢查手段。
通常在患有發(fā)燒或鼻腔鼻竇癥狀的免疫功能低下患者進(jìn)行鼻竇的CT。在高風(fēng)險(xiǎn)患者中應(yīng)獲得軸向和冠狀平面圖像。如果懷疑顱內(nèi)或眶內(nèi)擴(kuò)張，則使用靜脈造影。嚴(yán)重的單側(cè)鼻腔粘膜增厚已被證實(shí)是CT上常見(jiàn)表現(xiàn)，提示潛在的侵襲性真菌性鼻竇炎。周?chē)緦拥慕?rùn)可能是AFIFS的最早成像證據(jù)。 盡管AFIFS的診斷不能通過(guò)影像學(xué)檢查確診，但CT掃描有助于確定竇結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異以及可能的眶周和顱內(nèi)擴(kuò)散。MRI在描述疾病的顱內(nèi)范圍方面優(yōu)于CT，它可能在評(píng)估顱內(nèi)侵犯跡象的患者中發(fā)揮作用，有助于鑒別精神狀態(tài)改變，眼眶頂端綜合征，癲癇發(fā)作或中風(fēng)等疾病。
AFIFS的診斷包括臨床懷疑與標(biāo)本的培養(yǎng)和顯微鏡檢查。由于快速診斷是必要的，氫氧化鉀 - calcofluor white方法是最常用的組織學(xué)染色劑中最敏感的。如果真菌疾病符合以下標(biāo)準(zhǔn)，則確定其是侵入性的：（1）粘膜下層內(nèi)的菌絲形式，有或沒(méi)有血管中心侵襲;（2）組織壞死，宿主炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)最小 。冷凍切片允許及時(shí)診斷，如果是陽(yáng)性，可以立即啟動(dòng)適當(dāng)?shù)目拐婢委熀脱娱L(zhǎng)手術(shù)切除。冷凍切片和特殊染色劑都不能明確區(qū)分真菌種類(lèi)，但這種區(qū)別通?？梢栽谟谰眯越M織病理學(xué)切片上進(jìn)行。 毛霉菌病真菌成分寬，帶狀，不規(guī)則，很少分離，而曲霉病表現(xiàn)出更狹窄的菌絲，有規(guī)則的隔膜和45°分支 。 曲霉菌可以是血管侵襲性的，但它不是毛霉菌所見(jiàn)的閉塞性浸潤(rùn) 。
治療和預(yù)后
AFIFS的治療需要首先治療潛在的誘發(fā)條件，手術(shù)清創(chuàng)和適當(dāng)?shù)娜砜拐婢委?。糖尿病酮癥酸中毒的治療或中性粒細(xì)胞減少癥的治療可以與全身性抗真菌劑同時(shí)開(kāi)始。在移植患者，或誰(shuí)具有血液學(xué)惡性腫瘤，白細(xì)胞輸血和粒細(xì)胞集落**因子給藥，以增加的絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，以高于1000個(gè)/ mm 3 已顯示出改善的存活 .
對(duì)于大多數(shù)患有AFIFS的患者，醫(yī)學(xué)抗真菌治療包括全身性兩性霉素B，靜脈劑量為0.25至1.0mg / kg / d，總劑量為2至4g，持續(xù)6至8周。在一些繼發(fā)于腎毒性的患者中，兩性霉素B的使用受到限制，并且它們可以是濃度為3至5mg / kg / d的脂質(zhì)體兩性霉素B的候選者。脂質(zhì)體兩性霉素價(jià)格加高，可以考慮使用于臨床證實(shí)的免疫受損宿主中的真菌感染，其具有升高的血清肌酸酐（> 2.5mg / dL）或使的真菌疾病進(jìn)展的副作用。伏立康唑，
單獨(dú)的抗真菌藥物不足以治療侵襲性真菌性鼻竇炎。應(yīng)對(duì)所有患有活檢證實(shí)的疾病的患者或任何懷疑患有真菌入侵的患者進(jìn)行早期侵襲性內(nèi)鏡鼻竇清創(chuàng)術(shù)。根治性上頜骨切除術(shù)，顱面切除術(shù)和眶骨切除術(shù)，可以消除鼻腔外的疾病。
內(nèi)窺鏡鼻竇清創(chuàng)減緩疾病的進(jìn)展，減少真菌負(fù)荷，并提供用于培養(yǎng)和組織病理學(xué)診斷的標(biāo)本 。所涉及的鼻竇或結(jié)構(gòu)的清創(chuàng)通常需要擴(kuò)大范圍，直到暴露出明顯的出血邊緣。如果血小板計(jì)數(shù)大于60×10 9 / L ，則血小板減少癥患者的出血可以減少 。如果懷疑鼻腔內(nèi)殘留的疾病，應(yīng)在48至72小時(shí)內(nèi)安排第二次治療。隨訪包括每周?chē)?yán)格的鼻內(nèi)窺鏡檢查，直至中性粒細(xì)胞減少逆轉(zhuǎn)，此后應(yīng)每月一次，連續(xù)6個(gè)月 .
有癥狀性顱內(nèi)受累的患者的死亡率很高 。因此，患有眼眶頂端受累或顱內(nèi)擴(kuò)散的患者不太可能對(duì)根治性手術(shù)做出反應(yīng)，并應(yīng)在考慮根治性外科手術(shù)時(shí)給予適當(dāng)?shù)淖稍?。
真菌生物種類(lèi)也是影響預(yù)后的因素。無(wú)論患者的潛在病情如何，感染毛霉菌的患者治療效果不及感染曲霉菌的患者好。
圖片來(lái)源：123RF
AFIFS是由于鼻腔和鼻竇粘膜中的真菌通過(guò)血管侵入大腦的眼眶，血管和薄壁組織而迅速擴(kuò)散的結(jié)果。持續(xù)時(shí)間不到4周的時(shí)間過(guò)程將急性和慢性疾病分開(kāi) ?；颊咄ǔ；加信c中性粒細(xì)胞功能受損相關(guān)的疾病，例如：血液系統(tǒng)惡性腫瘤，再生障礙性貧血，血色素沉著癥，胰島素依賴性糖尿病，艾滋病，器官移植或正在接受全身性類(lèi)固醇或化療藥物的醫(yī)源性免疫抑制 。診斷
在免疫功能低下的患者群體中，48小時(shí)適當(dāng)?shù)膹V譜靜脈注射抗生素或存在局部鼻竇炎癥狀后，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱應(yīng)該使用影像學(xué)檢查和鼻內(nèi)窺鏡檢查 。AFIFS鼻內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)是鼻粘膜外觀的改變。粘膜變色可以是可變的，并且可以是灰色，綠色，白色或黑色。變色，肉芽和潰瘍通常代替正常的淺粉紅色粘膜。白色變色表明繼發(fā)于血管中心侵襲的組織缺血，而黑色變色是組織壞死的晚期發(fā)現(xiàn)。鼻甲最常見(jiàn)粘膜異常，其次是鼻中隔，上腭和下鼻甲。面部或口腔的麻醉區(qū)域是早期侵入過(guò)程的特征，并且可以在粘膜的客觀變化發(fā)展之前。還應(yīng)注意減少鼻粘膜出血或感覺(jué)，因?yàn)樗鼈兛赡苁钦婢肭值嫩E象。
對(duì)于患有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥，持續(xù)發(fā)燒或局部化鼻竇癥狀的兒科患者，術(shù)中鼻內(nèi)窺鏡檢查可能是最有效的檢查手段。
通常在患有發(fā)燒或鼻腔鼻竇癥狀的免疫功能低下患者進(jìn)行鼻竇的CT。在高風(fēng)險(xiǎn)患者中應(yīng)獲得軸向和冠狀平面圖像。如果懷疑顱內(nèi)或眶內(nèi)擴(kuò)張，則使用靜脈造影。嚴(yán)重的單側(cè)鼻腔粘膜增厚已被證實(shí)是CT上常見(jiàn)表現(xiàn)，提示潛在的侵襲性真菌性鼻竇炎。周?chē)緦拥慕?rùn)可能是AFIFS的最早成像證據(jù)。 盡管AFIFS的診斷不能通過(guò)影像學(xué)檢查確診，但CT掃描有助于確定竇結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異以及可能的眶周和顱內(nèi)擴(kuò)散。MRI在描述疾病的顱內(nèi)范圍方面優(yōu)于CT，它可能在評(píng)估顱內(nèi)侵犯跡象的患者中發(fā)揮作用，有助于鑒別精神狀態(tài)改變，眼眶頂端綜合征，癲癇發(fā)作或中風(fēng)等疾病。
AFIFS的診斷包括臨床懷疑與標(biāo)本的培養(yǎng)和顯微鏡檢查。由于快速診斷是必要的，氫氧化鉀 - calcofluor white方法是最常用的組織學(xué)染色劑中最敏感的。如果真菌疾病符合以下標(biāo)準(zhǔn)，則確定其是侵入性的：（1）粘膜下層內(nèi)的菌絲形式，有或沒(méi)有血管中心侵襲;（2）組織壞死，宿主炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)最小 。冷凍切片允許及時(shí)診斷，如果是陽(yáng)性，可以立即啟動(dòng)適當(dāng)?shù)目拐婢委熀脱娱L(zhǎng)手術(shù)切除。冷凍切片和特殊染色劑都不能明確區(qū)分真菌種類(lèi)，但這種區(qū)別通?？梢栽谟谰眯越M織病理學(xué)切片上進(jìn)行。 毛霉菌病真菌成分寬，帶狀，不規(guī)則，很少分離，而曲霉病表現(xiàn)出更狹窄的菌絲，有規(guī)則的隔膜和45°分支 。 曲霉菌可以是血管侵襲性的，但它不是毛霉菌所見(jiàn)的閉塞性浸潤(rùn) 。
治療和預(yù)后
AFIFS的治療需要首先治療潛在的誘發(fā)條件，手術(shù)清創(chuàng)和適當(dāng)?shù)娜砜拐婢委?。糖尿病酮癥酸中毒的治療或中性粒細(xì)胞減少癥的治療可以與全身性抗真菌劑同時(shí)開(kāi)始。在移植患者，或誰(shuí)具有血液學(xué)惡性腫瘤，白細(xì)胞輸血和粒細(xì)胞集落**因子給藥，以增加的絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，以高于1000個(gè)/ mm 3 已顯示出改善的存活 .
對(duì)于大多數(shù)患有AFIFS的患者，醫(yī)學(xué)抗真菌治療包括全身性兩性霉素B，靜脈劑量為0.25至1.0mg / kg / d，總劑量為2至4g，持續(xù)6至8周。在一些繼發(fā)于腎毒性的患者中，兩性霉素B的使用受到限制，并且它們可以是濃度為3至5mg / kg / d的脂質(zhì)體兩性霉素B的候選者。脂質(zhì)體兩性霉素價(jià)格加高，可以考慮使用于臨床證實(shí)的免疫受損宿主中的真菌感染，其具有升高的血清肌酸酐（> 2.5mg / dL）或使的真菌疾病進(jìn)展的副作用。伏立康唑，
單獨(dú)的抗真菌藥物不足以治療侵襲性真菌性鼻竇炎。應(yīng)對(duì)所有患有活檢證實(shí)的疾病的患者或任何懷疑患有真菌入侵的患者進(jìn)行早期侵襲性內(nèi)鏡鼻竇清創(chuàng)術(shù)。根治性上頜骨切除術(shù)，顱面切除術(shù)和眶骨切除術(shù)，可以消除鼻腔外的疾病。
內(nèi)窺鏡鼻竇清創(chuàng)減緩疾病的進(jìn)展，減少真菌負(fù)荷，并提供用于培養(yǎng)和組織病理學(xué)診斷的標(biāo)本 。所涉及的鼻竇或結(jié)構(gòu)的清創(chuàng)通常需要擴(kuò)大范圍，直到暴露出明顯的出血邊緣。如果血小板計(jì)數(shù)大于60×10 9 / L ，則血小板減少癥患者的出血可以減少 。如果懷疑鼻腔內(nèi)殘留的疾病，應(yīng)在48至72小時(shí)內(nèi)安排第二次治療。隨訪包括每周?chē)?yán)格的鼻內(nèi)窺鏡檢查，直至中性粒細(xì)胞減少逆轉(zhuǎn)，此后應(yīng)每月一次，連續(xù)6個(gè)月 .
有癥狀性顱內(nèi)受累的患者的死亡率很高 。因此，患有眼眶頂端受累或顱內(nèi)擴(kuò)散的患者不太可能對(duì)根治性手術(shù)做出反應(yīng)，并應(yīng)在考慮根治性外科手術(shù)時(shí)給予適當(dāng)?shù)淖稍?。
真菌生物種類(lèi)也是影響預(yù)后的因素。無(wú)論患者的潛在病情如何，感染毛霉菌的患者治療效果不及感染曲霉菌的患者好。
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