難治分泌性中耳炎——警惕源頭性疾病
2019-01-21 13:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 年來的研究發(fā)現(xiàn)中耳積液中細菌培養(yǎng)陽性者約為1/2-1/3，其中主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。細菌學和組織學檢查結果以及臨床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一種輕型或低毒性的細菌感染。細菌產(chǎn)物內(nèi)毒素在發(fā)病機制中，特別是病變遷延慢性的過程中可能起到一定作用。
分泌性中耳炎為耳鼻喉常見疾病之一。是由于咽鼓管不通暢或阻塞后等引起的以傳導性聾和鼓室積液的病理改變，并出現(xiàn)耳悶、聽力下降等為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。冬春季多發(fā)，兒童多見。由于耳痛不明顯，兒童主訴不清，在小兒聽力受到影響時家長才發(fā)現(xiàn)就診，常常延誤診斷和治療。分泌性中耳炎可造成兒童的聽力損失，影響言語語言發(fā)育，應高度警惕和及時觀察治療。
鼓管功能障礙為本病的基本病因。咽鼓管功能障礙時，外界控制不能進入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被粘膜吸收，腔內(nèi)形成相對負壓，引起中耳粘膜靜脈擴張、淤血、血管壁通透性增強，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。如負壓不能得到解除，中耳粘膜可發(fā)生一系列病理變化，主要表現(xiàn)為上皮增厚，上皮細胞化生，鼓室前部低矮的假復層柱狀上皮變?yōu)樵龊竦睦w毛上皮，鼓室后部的單層扁平上皮變?yōu)榧購蛯又鶢钌掀?，杯狀細胞增?分泌亢進，上皮下病理性腺體組織形成，固有層血管周圍出現(xiàn)已淋巴細胞及漿細胞為主的圓形細胞浸潤。當鼓室處于負壓狀態(tài)時，咽鼓管軟骨段的管壁容易發(fā)生塌陷，此為小兒分泌性中耳炎發(fā)病率高的解剖生理學基礎之一。咽鼓管功能不良時，外界空氣不能進入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被黏膜吸收，腔內(nèi)形成負壓，引起中耳黏膜靜脈擴張、瘀血、血管壁通透性增強，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。
另外，本病常繼發(fā)于急性上呼吸道感染，故認為本病可能與細菌或病毒感染有關。近年來的研究發(fā)現(xiàn)中耳積液中細菌培養(yǎng)陽性者約為1/2-1/3，其中主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。細菌學和組織學檢查結果以及臨床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一種輕型或低毒性的細菌感染。細菌產(chǎn)物內(nèi)毒素在發(fā)病機制中，特別是病變遷延慢性的過程中可能起到一定作用。
二、難治性分泌性中耳炎，不可忽視源頭性疾病
對于反復遷延不愈的分泌性中耳炎，可行顳骨CT檢查，了解有無并發(fā)癥的發(fā)生。此外，還可以做電子鼻咽喉鏡檢查了解有無腺樣體肥大。筆者曾遇到1例5歲兒童反復發(fā)作分泌性中耳炎病例，最后查來查去竟然是腺樣體肥大。復習腺樣體肥大臨床資料可知：兒童腺樣體輕度肥大常屬生理性，嬰兒出生時鼻咽部即有淋巴組織，并隨年齡而增生，6歲時即達最大程度，以后逐漸縮小，若其影響全身健康或鄰近器官的功能，才稱腺樣體肥大。根據(jù)內(nèi)鏡的檢查結果,將腺樣體肥大分為3種類型:1型為整體肥大型（彌漫型）,腺樣體整體向前突出堵塞鼻中隔后緣、后鼻孔、鼻咽側壁（106例,占34.6%）;2型為中央肥大型（球形）,腺樣體中央向前突出,突至鼻中隔后緣,只堵塞部分后鼻孔（79例,占25.8%）;3型為側方肥大型（后鼻孔型）,腺樣體主要在兩側突出,突向后鼻孔,堵塞鼻咽側壁（73例,占23.9%）[1]。彌漫型和球型是引起是引起兒童鼾癥的主要類型；后鼻孔型腺樣體肥大容易阻塞咽鼓管，是引起分泌性中耳炎的主要類型。值得注意的是，分泌性中耳炎反復發(fā)作時，可發(fā)展為不張性中耳炎（粘連性中耳炎）。后者是指各種原因導致的中耳傳音結構之間及其與鼓室壁纖維化、粘連形成，從而引起中耳傳音結構系統(tǒng)運動障礙，最終會導致傳導性聾。值得引起臨床重視。
三、腺樣體肥大，手術治療是第一選擇
目前兒童腺樣體肥大的治療依然是通過手術切除腺樣體，解除上呼吸道堵塞導致的狹窄。由于微創(chuàng)理念的蓬勃發(fā)展，低溫等離子微創(chuàng)技術，因低溫下組織損傷輕，出血少，并發(fā)癥少，安全性高，兒童能夠忍受。成為目前治療兒童打鼾和腺樣體肥大切除的首選方法[2]。
四、分泌性中耳炎，臨床治療應該采取個體化原則
分泌性中耳炎除中耳積液，改善中耳通氣引流及病因治療為本病的治療原則。上面提到的病例明確病因為腺樣體肥大后，手術切除腺樣體，分泌性中耳炎癥狀消失。充分說明，臨床發(fā)現(xiàn)源頭性疾病及其對因治療的重要性。值得引起我們臨床深思。
茲學習與轉載國內(nèi)外涉及分泌性中耳炎治療的部分指南內(nèi)容，以供臨床醫(yī)生參考：
1.中國2008年指南指出：避免不必要的抗菌藥物的使用，抗菌藥物應用適應癥兒童急性中耳炎疑為細菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥。在2015年制定的指南[3]中仍然把兒童急性中耳炎疑為細菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥，作為抗菌藥物應用適應癥。該指南推薦鼻腔局部用藥，減充血劑（使用不能超過7天）及抗組胺藥或鼻用激素，可緩解咽鼓管咽口炎性黏膜的腫脹，降低中耳腔負壓，減少滲出，緩減疼痛。
推薦鼓膜切開中耳管置管術是治療復發(fā)性非化膿性中耳積液的有效手段。
2.美國兒童及嬰兒分泌性中耳炎臨床指南是這樣總結的[4]：該指南認為藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用。避免不必要的抗菌藥物的使用，不主張長期使用抗生素治療分泌性中耳炎，鼓膜充血不應該成為抗生素應用的指征（5%分泌性中耳炎患兒亦可表現(xiàn)為鼓膜充血），不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血劑，因為他們的副作用明顯。不主張普遍長期使用口服激素治療，除非個別病例。鼻噴激素也無療效。尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射黏液促排劑及其他藥物的治療作用。
不建議第一次手術時就行腺樣體切除術，除非有切除指征。腺樣體切除+鼓膜切開：對4歲以上的患兒有效（有手術和麻醉風險）。腺樣體切除對于3歲以上先前沒有進行鼓膜置管的患兒，其風險大于受益。
當一個孩子成為外科手術的候選者，鼓膜置管插入是首選的初始過程，不應該被執(zhí)行，除非存在一個明顯的跡象，腺樣體切除術(鼻塞，慢性腺樣體)。重復手術由腺樣體切除術加鼓膜切開術，帶或不帶管插入。扁桃體切除術單獨或鼓膜切開術單獨不應該被用于治療中耳炎。 (這個建議是基于隨機對照試驗的危害的效益超過一個優(yōu)勢。)
上述指南僅供臨床參考，臨床醫(yī)生應根據(jù)個體化治療原則，按照患兒具體問題具體分析，權衡利弊，作出決定。嚴防生搬硬套，機械照抄。
參考文獻
[1]張慶泉，王強，陳秀梅，等.內(nèi)鏡下腺樣體肥大分型的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45（10）:859-860
[2]劉學軍，黃賽瑜，高金建，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術治療兒童鼾癥的療效及術后反應觀察.中國內(nèi)鏡雜志，2016，6： 05-08
[3]中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會.兒童急性中耳炎診療——臨床實踐指南（2015年制定）.中國實用兒科雜志，2016,31（2）81-84
[4]馬芙蓉，柯嘉編譯.兒童及嬰兒分泌性中耳炎臨床指南（美國）.國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊，2005,29（3）:182-185
圖片來源：123RF
一、分泌性中耳炎的發(fā)病原因及其機制研究鼓管功能障礙為本病的基本病因。咽鼓管功能障礙時，外界控制不能進入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被粘膜吸收，腔內(nèi)形成相對負壓，引起中耳粘膜靜脈擴張、淤血、血管壁通透性增強，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。如負壓不能得到解除，中耳粘膜可發(fā)生一系列病理變化，主要表現(xiàn)為上皮增厚，上皮細胞化生，鼓室前部低矮的假復層柱狀上皮變?yōu)樵龊竦睦w毛上皮，鼓室后部的單層扁平上皮變?yōu)榧購蛯又鶢钌掀?，杯狀細胞增?分泌亢進，上皮下病理性腺體組織形成，固有層血管周圍出現(xiàn)已淋巴細胞及漿細胞為主的圓形細胞浸潤。當鼓室處于負壓狀態(tài)時，咽鼓管軟骨段的管壁容易發(fā)生塌陷，此為小兒分泌性中耳炎發(fā)病率高的解剖生理學基礎之一。咽鼓管功能不良時，外界空氣不能進入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被黏膜吸收，腔內(nèi)形成負壓，引起中耳黏膜靜脈擴張、瘀血、血管壁通透性增強，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。
另外，本病常繼發(fā)于急性上呼吸道感染，故認為本病可能與細菌或病毒感染有關。近年來的研究發(fā)現(xiàn)中耳積液中細菌培養(yǎng)陽性者約為1/2-1/3，其中主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。細菌學和組織學檢查結果以及臨床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一種輕型或低毒性的細菌感染。細菌產(chǎn)物內(nèi)毒素在發(fā)病機制中，特別是病變遷延慢性的過程中可能起到一定作用。
二、難治性分泌性中耳炎，不可忽視源頭性疾病
對于反復遷延不愈的分泌性中耳炎，可行顳骨CT檢查，了解有無并發(fā)癥的發(fā)生。此外，還可以做電子鼻咽喉鏡檢查了解有無腺樣體肥大。筆者曾遇到1例5歲兒童反復發(fā)作分泌性中耳炎病例，最后查來查去竟然是腺樣體肥大。復習腺樣體肥大臨床資料可知：兒童腺樣體輕度肥大常屬生理性，嬰兒出生時鼻咽部即有淋巴組織，并隨年齡而增生，6歲時即達最大程度，以后逐漸縮小，若其影響全身健康或鄰近器官的功能，才稱腺樣體肥大。根據(jù)內(nèi)鏡的檢查結果,將腺樣體肥大分為3種類型:1型為整體肥大型（彌漫型）,腺樣體整體向前突出堵塞鼻中隔后緣、后鼻孔、鼻咽側壁（106例,占34.6%）;2型為中央肥大型（球形）,腺樣體中央向前突出,突至鼻中隔后緣,只堵塞部分后鼻孔（79例,占25.8%）;3型為側方肥大型（后鼻孔型）,腺樣體主要在兩側突出,突向后鼻孔,堵塞鼻咽側壁（73例,占23.9%）[1]。彌漫型和球型是引起是引起兒童鼾癥的主要類型；后鼻孔型腺樣體肥大容易阻塞咽鼓管，是引起分泌性中耳炎的主要類型。值得注意的是，分泌性中耳炎反復發(fā)作時，可發(fā)展為不張性中耳炎（粘連性中耳炎）。后者是指各種原因導致的中耳傳音結構之間及其與鼓室壁纖維化、粘連形成，從而引起中耳傳音結構系統(tǒng)運動障礙，最終會導致傳導性聾。值得引起臨床重視。
三、腺樣體肥大，手術治療是第一選擇
目前兒童腺樣體肥大的治療依然是通過手術切除腺樣體，解除上呼吸道堵塞導致的狹窄。由于微創(chuàng)理念的蓬勃發(fā)展，低溫等離子微創(chuàng)技術，因低溫下組織損傷輕，出血少，并發(fā)癥少，安全性高，兒童能夠忍受。成為目前治療兒童打鼾和腺樣體肥大切除的首選方法[2]。
四、分泌性中耳炎，臨床治療應該采取個體化原則
分泌性中耳炎除中耳積液，改善中耳通氣引流及病因治療為本病的治療原則。上面提到的病例明確病因為腺樣體肥大后，手術切除腺樣體，分泌性中耳炎癥狀消失。充分說明，臨床發(fā)現(xiàn)源頭性疾病及其對因治療的重要性。值得引起我們臨床深思。
茲學習與轉載國內(nèi)外涉及分泌性中耳炎治療的部分指南內(nèi)容，以供臨床醫(yī)生參考：
1.中國2008年指南指出：避免不必要的抗菌藥物的使用，抗菌藥物應用適應癥兒童急性中耳炎疑為細菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥。在2015年制定的指南[3]中仍然把兒童急性中耳炎疑為細菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥，作為抗菌藥物應用適應癥。該指南推薦鼻腔局部用藥，減充血劑（使用不能超過7天）及抗組胺藥或鼻用激素，可緩解咽鼓管咽口炎性黏膜的腫脹，降低中耳腔負壓，減少滲出，緩減疼痛。
推薦鼓膜切開中耳管置管術是治療復發(fā)性非化膿性中耳積液的有效手段。
2.美國兒童及嬰兒分泌性中耳炎臨床指南是這樣總結的[4]：該指南認為藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用。避免不必要的抗菌藥物的使用，不主張長期使用抗生素治療分泌性中耳炎，鼓膜充血不應該成為抗生素應用的指征（5%分泌性中耳炎患兒亦可表現(xiàn)為鼓膜充血），不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血劑，因為他們的副作用明顯。不主張普遍長期使用口服激素治療，除非個別病例。鼻噴激素也無療效。尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射黏液促排劑及其他藥物的治療作用。
不建議第一次手術時就行腺樣體切除術，除非有切除指征。腺樣體切除+鼓膜切開：對4歲以上的患兒有效（有手術和麻醉風險）。腺樣體切除對于3歲以上先前沒有進行鼓膜置管的患兒，其風險大于受益。
當一個孩子成為外科手術的候選者，鼓膜置管插入是首選的初始過程，不應該被執(zhí)行，除非存在一個明顯的跡象，腺樣體切除術(鼻塞，慢性腺樣體)。重復手術由腺樣體切除術加鼓膜切開術，帶或不帶管插入。扁桃體切除術單獨或鼓膜切開術單獨不應該被用于治療中耳炎。 (這個建議是基于隨機對照試驗的危害的效益超過一個優(yōu)勢。)
上述指南僅供臨床參考，臨床醫(yī)生應根據(jù)個體化治療原則，按照患兒具體問題具體分析，權衡利弊，作出決定。嚴防生搬硬套，機械照抄。
參考文獻
[1]張慶泉，王強，陳秀梅，等.內(nèi)鏡下腺樣體肥大分型的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45（10）:859-860
[2]劉學軍，黃賽瑜，高金建，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術治療兒童鼾癥的療效及術后反應觀察.中國內(nèi)鏡雜志，2016，6： 05-08
[3]中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會.兒童急性中耳炎診療——臨床實踐指南（2015年制定）.中國實用兒科雜志，2016,31（2）81-84
[4]馬芙蓉，柯嘉編譯.兒童及嬰兒分泌性中耳炎臨床指南（美國）.國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊，2005,29（3）:182-185
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