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　　上部進展期胃癌僅達成初步共識

 

　　對于上部進展期胃癌，一直存在是否為了完全清掃No.10，11d組淋巴結(jié)而應(yīng)行脾聯(lián)合切除的爭論，尤以西方學(xué)者視胃癌聯(lián)合切脾為一種高危外科手術(shù)。近年研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多屬胃底賁門區(qū)癌，其發(fā)生率為9.8%～14%，且主要發(fā)生在已浸潤至漿膜（T3）或漿膜外（T4）的晚期腫瘤。臨床上，胃癌直接浸潤至脾臟實屬罕見，做預(yù)防性脾切除術(shù)的療效并未優(yōu)于保脾術(shù)，故一般不主張常規(guī)施行該手術(shù)。

 

　　目前包括日本JCOG0110試驗在內(nèi)的多項臨床研究正在對其進行探索。不過至少，目前初步的共識為，胃底賁門區(qū)或胃體區(qū)大彎側(cè)的ⅢB期、Ⅳ期癌腫，腫瘤直接浸潤脾臟或脾臟發(fā)生血循環(huán)轉(zhuǎn)移及脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)行脾切除術(shù)。

 

　　圍手術(shù)期化療提高進展期胃癌生存

 

　　圍手術(shù)期化療方面最具代表性的臨床研究仍然是MAGIC研究。該研究分別于術(shù)前、術(shù)后給予3個周期ECF（表柔比星聯(lián)合順鉑和5-FU）方案化療。結(jié)果顯示，圍手術(shù)期化療可改善進展期胃癌患者的長期生存率，其中新輔助化療用于局部進展期胃癌可降低T、N分期，提高手術(shù)根治率。另外一項具有代表意義的研究是Boige等所進行的FFCD 9703研究。結(jié)果顯示，術(shù)前化療組顯著增加了R0切除率（84% vs. 73%，P=0.04），同樣兩組間在手術(shù)相關(guān)死亡率上也無顯著差異?；熃M在5年總生存率及無病生存率方面均具有顯著優(yōu)勢（無病生存率：34% vs. 21%，P=0.003；總生存率：38% vs. 24%，P=0.02）。這些臨床研究結(jié)果都證實了圍手術(shù)期化療可提高進展期胃癌患者的生存獲益。

 

　　目前公認的胃癌新輔助化療應(yīng)用原則為：對于可能根治性切除的局部進展期癌，目的在于控制復(fù)發(fā)風(fēng)險較高人群的微小轉(zhuǎn)移灶。在歐美，有Ⅲ期臨床試驗結(jié)果指出放療對于胃食管交界部癌有效。此外，盡管也有報告指出對于腹腔游離細胞陽性的患者，強效的化療可達到較高的轉(zhuǎn)陰率，但仍然缺乏高級別的臨床證據(jù)支持。

 

　　英美及日本輔助治療推薦方案不同

 

　　術(shù)后輔助治療方面，美國的INT0116試驗與英國的MAGIC研究分別證明了術(shù)后5FU/LV聯(lián)合放療以及ECF方案用于術(shù)前/術(shù)后輔助化療的有效性，但二者的療效低于日本報告的總體療效。對于初治胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，日本方面推薦S-1+CDDP。2007年公布的ACTS-GC研究證實胃癌患者D2術(shù)后接受S-1輔助化療可降低死亡風(fēng)險，但當(dāng)時僅隨訪3年。在2010年的ESMO會議上，日本學(xué)者公布了該研究的5年隨訪結(jié)果，與3年結(jié)果類似，術(shù)后使用S-1單藥輔助化療可有效提高患者生存（71.7% vs. 61.1%），復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險下降約35%（HR=0.653），進一步證實了S1在胃癌輔助化療方面的有效性。而西方推薦的治療方案仍為傳統(tǒng)的ECF方案。

 

　　靶向藥物在非手術(shù)治療中或愈加重要

 

　　從2009年起，NCCN指南在胃癌全身化療中增加了紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案（2B級證據(jù)），同時開始提到索拉非尼等靶向藥物與傳統(tǒng)化療聯(lián)合應(yīng)用的價值。而在去年，隨著ToGA研究結(jié)果的公布，化療聯(lián)合曲妥珠單抗對于HER2陽性進展期胃癌患者的治療價值得到了各國學(xué)者的肯定，因而成為轉(zhuǎn)移性或局部進展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療之一（2A級證據(jù)）?？v觀近年來胃癌相關(guān)臨床研究的發(fā)展趨勢，靶向藥物可能在胃癌的非手術(shù)治療中占據(jù)越來越重要的地位。