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　　2009年AHA發(fā)布的PCI及STEMI指南建議，無(wú)論植入BMS或DES，抗血小板治療（氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d）均應(yīng)維持1年（Ⅰ）；對(duì)于植入DES患者，考慮維持15個(gè)月（Ⅱb）。面對(duì)晚期和極晚期的 “小概率”事件，多久的雙聯(lián)抗血小板治療可獲得最佳效益/風(fēng)險(xiǎn)平衡，一直是備受有爭(zhēng)議的問題。

 

　　近期研究發(fā)現(xiàn)，中斷氯吡格雷治療僅是6個(gè)月支架血栓的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因素。2010年ACC會(huì)議上韓國(guó)學(xué)者公布的DES-LATE隨機(jī)試驗(yàn)得出與以往研究近乎相反的結(jié)論。該研究由REAL-LATE和ZEST-LATE兩個(gè)臨床試驗(yàn)組成，入選2701例植入DES的患者，所有患者在隨機(jī)分組前已接受雙聯(lián)抗血小板至少12個(gè)月，一組繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，另一組單用阿司匹林。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙聯(lián)抗血小板組的兩年MI、腦卒中和全因死亡復(fù)合終點(diǎn)有升高趨勢(shì)（1.2% vs.1.8%，P=0.051），兩組的TIMI出血發(fā)生率相似（0.2% vs.0.1%,P=0.35）。研究者認(rèn)為，DES植入12個(gè)月后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板與單用阿司匹林治療對(duì)降低心原性死亡或心血管事件無(wú)更多獲益。

 

　　多數(shù)專家認(rèn)為，6個(gè)月內(nèi)中斷雙聯(lián)抗血小板與支架內(nèi)血栓密切相關(guān)，但隨時(shí)間延長(zhǎng)，相關(guān)強(qiáng)度可能逐漸減弱。因此通過危險(xiǎn)分層進(jìn)行個(gè)體化治療或有益：?jiǎn)沃Р∽兊牡臀；颊撸?個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療或足矣；部分高?；颊撸ㄈ缣悄虿?、ACS、左主干病變、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷等），需適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。正在進(jìn)行的ISAR-SAFE研究計(jì)劃入選6000例DES植入患者，在雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月后隨機(jī)接受氯吡格雷或安慰劑治療6個(gè)月，停藥后隨訪3個(gè)月，可能為DES術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的最佳療程提供新依據(jù)；新一代的DES正在改寫晚期支架血栓風(fēng)險(xiǎn)；新型抗血小板藥物普拉格雷和替卡格雷可進(jìn)一步降低ACS患者的支架血栓發(fā)生率，均為預(yù)防支架血栓帶來新希望。

 

　　抗血小板藥物抵抗與血小板功能檢測(cè)

 

　　抗血小板藥物反應(yīng)存在多樣性，個(gè)體差異很大，因此對(duì)口服抗血小板藥物患者（尤其高?；颊撸?，血小板功能檢測(cè)非常重要。由于缺乏針對(duì)不同目的和抗血小板藥物的最佳檢測(cè)方法及界值，無(wú)評(píng)估抗血小板藥物抵抗患者更改藥物的安全性、有效性及效價(jià)關(guān)系的大規(guī)模隨機(jī)臨床研究，所以血小板功能檢測(cè)很難進(jìn)入臨床指南。指南唯一提及的是，對(duì)于支架血栓高危患者（如左主干病變），如血小板聚集抑制率＜50%，氯吡格雷可增至150 mg/d（Ⅱb/C）。

 

　　至少7項(xiàng)單中心觀察研究證實(shí)，VerifyNow P2Y12血小板功能試檢測(cè)得的殘余血小板反應(yīng)性與PCI術(shù)后不良心血管事件相關(guān)。GRAVITAS研究是首個(gè)通過即時(shí)血小板功能檢測(cè)調(diào)整抗血小板治療以改善DES植入患者預(yù)后的大規(guī)模隨機(jī)雙盲多中心試驗(yàn)。入選患者覆蓋美國(guó)和加拿大80%地區(qū)的醫(yī)院，篩查5429例擇期或緊急PCI術(shù)（植入DES）前使用氯吡格雷的穩(wěn)定或不穩(wěn)定性冠心病患者，41%具有較高殘余血小板反應(yīng)性。PCI術(shù)后12～24 h采用VerifyNow P2Y12試檢測(cè)量殘余血小板反應(yīng)性，將PRU≥230的患者隨機(jī)分為大劑量（負(fù)荷量600 mg，150 mg維持6個(gè)月）和標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷組（負(fù)荷量300 mg，75 mg維持6個(gè)月）。結(jié)果顯示，兩組主要有效性終點(diǎn)無(wú)顯著差異，GUSTO嚴(yán)重和中度出血及任何GUSTO出血無(wú)顯著差異（圖2），但大劑量氯吡格雷組30天持續(xù)殘余高血小板反應(yīng)顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（62% vs. 40%，P＜0.001）。該結(jié)果不支持在PCI術(shù)后通過單一血小板功能試驗(yàn)而讓高殘余反應(yīng)的低?；颊呓邮艽髣┝柯冗粮窭字委?。

 

　　不同血小板功能檢測(cè)只能從某一側(cè)面反應(yīng)血小板功能，將預(yù)測(cè)血栓事件作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可能是未來方向。新型抗血小板藥物（普拉格雷和替卡格雷）已逐漸成為氯吡格雷 “抵抗”患者的新選擇。

 

　　PCI術(shù)中的抗凝藥物及劑量選擇STEMI直接PCI：靜脈依諾肝素明顯改善缺血預(yù)后

 

　　迄今為止，普通肝素（UFH）仍是STEMI直接PCI的傳統(tǒng)用藥，而直接PCI期間應(yīng)用低分子肝素的證據(jù)很少。2010年ESC會(huì)議公布的ATOLL研究入選4個(gè)國(guó)家、43個(gè)分中心的910例STEMI患者，行冠狀動(dòng)脈造影前隨機(jī)分為依諾肝素組（0.5 mg/kg，無(wú)抗凝監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整）和UFH組（合用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)劑量50～70 U/kg，不合用時(shí)劑量70～100 U/kg）。研究者根據(jù)實(shí)際情況決定動(dòng)脈入路、植入支架、支架型號(hào)和IABP應(yīng)用，68%患者選擇橈動(dòng)脈入路，75%接受GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，2/3服用大劑量氯吡格雷。結(jié)果顯示，依諾肝素組一級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率從34%降至28%（P=0.07），二級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低（11.3% vs. 6.7%，P=0.02），經(jīng)典缺血三組合（死亡、再梗死和緊急血運(yùn)重建）從8.5%降至5.1% （P=0.04）；兩組非CABG相關(guān)嚴(yán)重出血和TIMI嚴(yán)重出血無(wú)顯著差異；依諾肝素組臨床凈獲益凸顯（15% vs. 10.2%，P=0.03）。

 

　　ATOLL研究首次在直接PCI中頭對(duì)頭隨機(jī)比較兩種抗凝劑，盡管未能證實(shí)依諾肝素可顯著降低一級(jí)終點(diǎn)，但其顯著降低了二級(jí)缺血硬終點(diǎn)，同時(shí)表現(xiàn)出良好的安全性和較高的臨床凈獲益。因此，直接PCI中應(yīng)用依諾肝素不僅簡(jiǎn)便易行，而且可能進(jìn)一步改善STEMI患者的預(yù)后。

 

　　NSTE-ACS：術(shù)前應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉，PCI術(shù)中建議標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素

 

　　OASIS-5研究表明，磺達(dá)肝癸鈉較依諾肝素可顯著減少ACS-PCI患者的嚴(yán)重出血和死亡，但增加導(dǎo)管血栓風(fēng)險(xiǎn)。因此建議預(yù)防PCI時(shí)在血栓形成時(shí)輔以UFH，但最佳劑量尚未確定。比較術(shù)前應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的高危NSTE-ACS患者PCI期間兩種UFH劑量安全性的OASIS- 8研究為多中心、隨機(jī)、Ⅲ期試驗(yàn)，入選2026例入院72 h內(nèi)行PCI的高危NSTE-ACS患者，入院后均給予磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/d，PCI術(shù)中隨機(jī)接受低劑量（50 U/kg）或標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH（85 U/kg，合用GPI時(shí)60 U/kg，監(jiān)測(cè)ACT調(diào)整抗凝強(qiáng)度）。結(jié)果表明，兩種UFH劑量組一級(jí)終點(diǎn)（PCI術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重出血、輕微出血和穿刺部位嚴(yán)重并發(fā)癥）無(wú)顯著差異；低劑量UFH雖未減少嚴(yán)重出血，但使輕微出血減少60%；低劑量UFH組二級(jí)終點(diǎn)（術(shù)后48 h嚴(yán)重出血和30天死亡、MI和靶血管重建復(fù)合終點(diǎn)）呈增高趨勢(shì)（2.9% vs.4.5%，P=0.058）；兩組導(dǎo)管血栓發(fā)生率很低，分別為0.5%和0.1%。因此，對(duì)術(shù)前已接受磺達(dá)肝癸鈉的NSTE-ACS患者，建議PCI術(shù)中接受ACT指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH。