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        注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）是由一些白蛋白結(jié)合紫杉醇納米微粒構(gòu)成，這些微粒只有人體紅細(xì)胞的1/100大小，外層被白蛋白包裹，內(nèi)核為不溶于水的細(xì)胞毒藥物。腫瘤細(xì)胞通過分泌一種SPARC蛋白汲取細(xì)胞間質(zhì)中的蛋白質(zhì)。這時(shí)，白蛋白結(jié)合紫杉醇納米微粒通過SPARC蛋白吸附在腫瘤細(xì)胞上，并最終進(jìn)入腫 瘤細(xì)胞，釋放出細(xì)胞毒藥物，殺死腫瘤細(xì)胞。
        已有Ⅱ、Ⅲ期隨機(jī)對照臨床研究顯示，對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌和卵巢癌，注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）較溶劑型紫杉醇的客觀有效率（ORR）及無進(jìn)展生存 （PFS）期均有顯著改善，而且在治療前不需預(yù)處理，更加方便，具有良好的安全性和耐受性。而在胃癌治療領(lǐng)域，日本已有小樣本Ⅱ期臨床研究顯示，針對含氟尿嘧啶類藥物治療失敗的二線治療人群，每3周給予260 mg/m2的白蛋白結(jié)合型紫杉醇，結(jié)果ORR達(dá)22%，疾病控制率（DCR）達(dá)53%，PFS期為2.7個(gè)月，主要3/4級(jí)毒性反應(yīng)為粒細(xì)胞減少（37%）和感覺性神經(jīng)損傷。該數(shù)據(jù)與兩聯(lián)方案的二線治療水平相仿，顯示了這種新劑型在胃癌治療中的前景。
        本例患者屬于氟尿嘧啶類藥物輔助治療失敗人群，二線治療采用白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥，治療后雖未達(dá)部分緩解（PR），但CA72-4水平下降顯著，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)縮小，仍然較好地實(shí)現(xiàn)了腫瘤控制，患者的PFS期達(dá)4個(gè)月，而且耐受性較好，在保證療效的同時(shí)，也保證了生活質(zhì)量。事實(shí)上，白蛋白結(jié)合型紫杉醇并不能完全被稱為新型化療藥物，而僅是給藥方式和作用機(jī)制的改進(jìn)。但在胃癌化學(xué)治療中，除了積極研發(fā)更加有效的化療藥物外，這也不失為一條高效且快速回饋的途徑，值得進(jìn)一步探討和研究，以取得更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
靶向治療發(fā)展：曲妥珠單抗在胃癌治療中的喜與憂
        2009年ToGA研究結(jié)果的公布對胃癌治療產(chǎn)生了重大影響。作為第一種在胃癌治療中獲得肯定療效的靶向藥物，曲妥珠單抗在2010年先后成為NCCN指南（含中國版）及ESMO指南推薦的針對HER2過表達(dá)胃癌患者的靶向藥物，也在一定程度上得到了腫瘤學(xué)界的認(rèn)可。本例患者通過曲妥珠單抗+伊立替康聯(lián)合頭顱放療控制了癥狀，并在一定程度上控制了疾病發(fā)展，PFS期達(dá)到3個(gè)月余，但這種靶向藥物在我國臨床實(shí)踐中仍存在許多問題。
       首先，胃癌HER2檢測應(yīng)在有能力的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，檢測質(zhì)量取決于標(biāo)本采集、處理過程、免疫組化（IHC）/FISH檢測方法和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行等，目前我國許多單位在各方面尚存差距，水平參差不齊。由于胃癌細(xì)胞的異質(zhì)性更高，腺體細(xì)胞膜的不完全染色比例較高，胃鏡活檢標(biāo)本占大多數(shù)，組織量較小，因此HER2的表達(dá)情況不同于乳腺癌。統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)是科學(xué)研究的基礎(chǔ)，因此特別需要腫瘤病理科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)和定期的學(xué)術(shù)交流。
       其次，由于經(jīng)濟(jì)原因，目前我國胃癌患者即便已被確定為HER2過表達(dá)，但臨床上真正能在一線治療中就選用曲妥珠單抗者寥寥無幾，甚至在其整 個(gè)治療過程中均無緣應(yīng)用，僅少數(shù)患者可能在二線甚至三線后選用。例如，該患者即是二線治療失敗后方進(jìn)行了HER2檢測，并最終選擇了抗HER2治療。
       再其次，迄今為止，正在進(jìn)行或已完成的曲妥珠單抗用于胃癌二線治療的臨床研究尚未見報(bào)道，因此曲妥珠單抗在我國現(xiàn)階段胃癌臨床實(shí)踐中尚難實(shí)現(xiàn)在高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)治療。
       不過，任何事物都有其一定的發(fā)展過程。結(jié)合我國臨床實(shí)際，未來我們應(yīng)從以下兩方面展開探討：第一，應(yīng)推薦病理檢查過程中常規(guī)進(jìn)行 Lauren分型以及HER2蛋白過表達(dá)的檢測，為合理的個(gè)體化治療過程提供依據(jù)；第二，可收集病例進(jìn)行二線、三線姑息治療的回顧性分析，通過對臨床病理資料的詳細(xì)分析，包括配伍的化療方案、不良反應(yīng)的分析、晚期患者的耐受性以及與放療等其他手段的聯(lián)合等，亦有望得到有價(jià)值的線索，以便開展進(jìn)一步的臨床研究。