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    時至今日，產(chǎn)科醫(yī)師們對HELLP綜合征已多有認(rèn)識，但是HELLP綜合征帶來的母胎嚴(yán)重并發(fā)癥甚至孕產(chǎn)婦死亡依然發(fā)生著。在醫(yī)療實踐中能否完全抑或盡可能充分認(rèn)識此病發(fā)生發(fā)展的進展性，是免于漏診、誤診，免于造成嚴(yán)重母兒損害的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是一個值得我們思考和探索的問題。

    一、HELLP綜合征的“存在”與“認(rèn)知”

    1982年Weinstein描述了在嚴(yán)重子癇前期-子癇伴發(fā)的HELLP綜合征。遺憾的是，多少年來，即便是在我國的一些教學(xué)醫(yī)院也鮮有HELLP綜合征的“診斷”出現(xiàn)。是此病不存在，還是根本就不認(rèn)識而與其失之交臂？1991年，我國見有在先兆子癇并血小板減少和溶血性尿毒癥綜合征病例分析中的有關(guān)與HELLP綜合征相鑒別的案例報道，以后陸續(xù)見到病例報道和臨床分析。由此看來，HELLP綜合征并不是什么新病種，也不是不存在，只有知道了此病才會發(fā)現(xiàn)存在著此病，只有知道了此病存在，才有可能去深入了解此病，可見“存在”與“認(rèn)知”無處不在！不論在國外還是在國內(nèi)，發(fā)現(xiàn)此病都是源于臨床，臨床也是探究和解決此病的實踐場所?？梢哉f，Weinstein于1982年提出此綜合征時，就已經(jīng)強調(diào)早期識別此癥臨床表象，了解實驗室變化與實施積極的干預(yù)手段是降低母兒病死率的關(guān)鍵。不過，迄今為止，對于HELLP綜合征發(fā)生發(fā)展臨床過程的認(rèn)識還有待不斷深入，如何早期識別HELLP綜合征或?qū)⑵渥枰衷?ldquo;成型”過程之中仍然有著“存在”與“認(rèn)知”的問題。

    二、臨床實踐中診斷標(biāo)準(zhǔn)問題

    Weinstein在當(dāng)年提出HELLP綜合征時是指其存在的微血管溶血、肝酶升高和低血小板“不同于”子癇前期的實驗室變化。隨后，有關(guān)HELLP綜合征被應(yīng)用于臨床研究和臨床診斷的實驗室標(biāo)準(zhǔn)各有不同。田納西（Tennessee）診斷標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格些，診斷指標(biāo)為：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateam inotransferase,AST）≥70U/L,乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）≥600U/L,血小板（platelets,PLT）≤100×109/L.Mississippi則進行了亞分類，除了LDH≥600U/L,PLT計數(shù)分三級，Ⅰ級50×109/L,Ⅱ級100×109/L,Ⅲ級為150×109/L;肝酶變化分三級：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）和AST水平為≥70U/L為Ⅰ和Ⅱ級，>40U/L為Ⅲ級。在2010年的一項研究報道中，對72例研究對象以Tennessee診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷HELLP綜合征有12例，而以Mississippi標(biāo)準(zhǔn)，72例研究對象則診斷HELLP綜合征達23例。

    在該研究中，各項實驗室指標(biāo)均值和標(biāo)準(zhǔn)差的變化：AST （289±451）U/L,ALT （301± 605）U/L,血小板計數(shù)（89±36）×109/L,LDH （1341±1025）U/L,由此可見，在不同標(biāo)準(zhǔn)診斷HELLP綜合征病例中，血生化指標(biāo)的變化竟如此之大！而在同年的另一項研究中，診斷HELLP綜合征的標(biāo)準(zhǔn)是LDH>600U/L,AST和（或）ALT>50U/L,PLT<100×109/L.其實，2004年Sibai就提出了在HELLP綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理方面存在著爭議性問題。也指出了實驗室指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)變化范圍較大。LDH指標(biāo)的變化范圍為180——600U/L,AST或ALT的變化范圍為17——72U/L,PLT的界值為（27——279）×109/L.

    之所以如此，不僅要考慮到存在著不同實驗室的指標(biāo)和界值的差異問題，也存在不同的研究者取舍界值有可能源于不同標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)和（或）異常值的倍數(shù)等不同。不過，Hall等在2006年的研究報道中，診斷HELLP綜合征的標(biāo)準(zhǔn)采用的卻是：PLT<100×109/L,AST>40U/L,ALT>53U/L,溶血指標(biāo)判定為LDH>350U/L.2005年，van等發(fā)表在Placenta的研究所采用的標(biāo)準(zhǔn)也是：LDH>600U/L,AST和（或）ALT>50U/L,PLT<100×109/L.在我國研究者的臨床病例分析中多有采用LDH>240U/L的標(biāo)準(zhǔn)，這是國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院實驗室的正常值上限。

    雖然Sibai的取向是更為嚴(yán)格的Tennessee診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是，也許這位學(xué)者是在想方設(shè)法描繪出一幅完全成熟的HELLP綜合征的圖像。但是隨后的對部分性HELLP綜合征（存在3種實驗室指標(biāo)異常中的1或2種異常者）的認(rèn)識或理解，也許該讓我們思考是不是不同的研究者所取的視角有所不同。有人著眼于疾病的發(fā)展和成型之中，有人僅關(guān)注達標(biāo)的疾病成型之后。關(guān)于妊娠期糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)變遷卻是發(fā)人深省，關(guān)于妊娠期糖尿病篩查/診斷模式的變化也引人深思。每一種疾患或疾病都有其成因、發(fā)生和發(fā)展的過程，作為醫(yī)師，是該將疾患或疾病消滅于萌芽期？還是捕捉于雛形之中？是僅面對于疾患或疾病的成型之后？還是讓疾患或疾病與我們失之交臂？這也許是分析疾患或疾病造成惡果的不可脫離的要素吧！

    那么，在臨床實踐中HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)何為適宜？可以說，與HELLP相關(guān)的各項實驗室指標(biāo)的異常變化都是臨床醫(yī)師要關(guān)注的視點與警示信息，也是在描繪HELLP的基本線條。

    三、HELLP之病因關(guān)聯(lián)與綜合征表象

    目前已知HELLP綜合征在妊娠中的發(fā)生率有0.5%——0.9%.對于HELLP綜合征的認(rèn)識更多的是與重度子癇前期的關(guān)聯(lián)，被認(rèn)為是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重表現(xiàn)形式之一，約有2%——12%的子癇前期患者發(fā)展為HELLP綜合征。但是HELLP綜合征又不同于子癇前期，具有自身獨特本質(zhì)。雖然有10%——20%合并有子癇前期，也有15%——20%沒有發(fā)現(xiàn)存在高血壓或蛋白尿，或僅有輕微的血壓或蛋白尿的變化。

    至今，經(jīng)常會有在HELLP綜合征發(fā)生之始或行進之中而并無子癇前期診斷的病例。很有可能其時還不完全具備或發(fā)展到足夠的子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也很有可能HELLP就是子癇前期發(fā)展形成中的首發(fā)臨床表現(xiàn)。這也是經(jīng)常被誤診和漏診的原因之一。不過，早有認(rèn)知，重度子癇前期/HELLP/妊娠期急性脂肪肝這些與妊娠相關(guān)的特發(fā)肝損害可能共享某些發(fā)病機制，共有某些相似的臨床表現(xiàn)。人們對HELLP綜合征與脂肪酸氧化代謝障礙的關(guān)聯(lián)早有認(rèn)識，對HELLP綜合征與早發(fā)型子癇前期的異同也有認(rèn)知。更多的被認(rèn)為HELLP發(fā)生在妊娠晚期，但發(fā)病或是診斷在產(chǎn)后48h或更晚些者也被廣泛的發(fā)現(xiàn)。不過發(fā)生在妊娠16、17、18及20周前的早發(fā)型HELLP綜合征更是早有諸多報道。而HELLP綜合征與災(zāi)難性APS、HELLP與溶血性尿毒癥綜合征間發(fā)病機制的相互關(guān)聯(lián)性、HELLP綜合征伴發(fā)的滋養(yǎng)細胞疾病也被廣泛探究。

    HELLP綜合征與溶血相關(guān)疾病、與脂代謝和脂肪酸代謝異常相關(guān)的肝損害、與血小板降低相關(guān)的自身免疫病以及與胎盤源性疾病，炎癥和免疫相關(guān)性疾病的相互關(guān)聯(lián)，與遺傳和人種的關(guān)系，以及HELLP綜合征的靶器官為肝和凝血系統(tǒng)等等正在被逐步的認(rèn)識。而妊娠期抗磷脂綜合征與HELLP綜合征相互間也存在著誘發(fā)及觸發(fā)的關(guān)聯(lián)，但是，是相互間的混淆還是相互的觸發(fā)值得探究。不過，多數(shù)報道的與抗磷脂綜合征相關(guān)的HELLP綜合征表象在胎兒死亡或妊娠終止后隨之消散，這就更值得深思！

    所以，HELLP綜合征需要鑒別的疾病有：妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy,AFLP）、血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）、溶血性尿毒癥綜合征（hemolytic uremic syndrome,HUS）、免疫性血小板減少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura,ITP）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）、抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome,APS）、膽囊炎（cholecystitis）、暴發(fā)型病毒性肝炎（fulminant viral hepatitis）、急性胰腺炎（acute pancreatitis），還有播散性單純皰疹（disseminated herpes simplex）和出血性或感染性休克（hemorrhagic or septic shock）。HELLP綜合征與上述這些疾病存在的交互重疊的臨床表現(xiàn)，也與某些疾病存在著相互重疊和共享的發(fā)病成因和（或）機制。也許現(xiàn)時我們更多的是作出基于臨床表現(xiàn)的“綜合征”診斷，但我們更期望在臨床與基礎(chǔ)研究共同進步之日，成為我們以“病因”為診斷之時。

    四、捕捉HELLP于雛形之中

    雖然近年對于HELLP綜合征的認(rèn)識在不斷提高，但HELLP綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥和孕產(chǎn)死亡率仍較高，圍產(chǎn)病死率范圍也較大（10%——60%），此間影響因素較多，包括了病程進展和治療的反應(yīng)速度。所以如何認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)，如何阻斷和干預(yù)，如何快速、準(zhǔn)確、有效的應(yīng)對急重癥，是降低HELLP綜合征危害的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在這一系列環(huán)節(jié)中，第一步是基礎(chǔ)，是避免后續(xù)發(fā)展的起始節(jié)點，第二步是防止重癥發(fā)生的節(jié)點，而第三環(huán)節(jié)更是與結(jié)局不無關(guān)聯(lián)。

    HELLP綜合征是重度子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有伴和不伴有子癇前期的HELLP綜合征。臨床上也有在診斷了HELLP綜合征后繼而發(fā)現(xiàn)存在著的高血壓和蛋白尿等子癇前期表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且變化多樣。發(fā)現(xiàn)的時間可在中孕期到產(chǎn)后數(shù)天的任何時期，可以延續(xù)到產(chǎn)后并呈加重變化，也可以在產(chǎn)后發(fā)作。首發(fā)臨床表現(xiàn)多為消化系統(tǒng)和右上腹部癥狀，可以是腹脹和（或）腹痛，可以是惡心、嘔吐等類似消化不良表現(xiàn)，而右上腹部壓痛或觸痛是較典型表現(xiàn)。也可以有黃疸、頭痛、全身出血傾向等，臨床可見牙齦出血，肝臟實質(zhì)內(nèi)或被膜下梗塞或出血，血尿，也有上消化道出血或便血，嚴(yán)重時可出現(xiàn)自發(fā)出血傾向，甚至彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）等。HELLP綜合征可伴有或不伴有DIC,約21%——55%的HELLP綜合征會發(fā)生DIC.對于存在APS的HELLP綜合征，病情可能更為嚴(yán)重，更易發(fā)生肝臟的梗塞和（或）出血及壞死。HELLP綜合征引發(fā)的并發(fā)癥還包括腦功能障礙、心肺功能障礙、**S、腎衰竭以及凝血機制障礙等等，肝被膜下血腫和肝破裂也是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。肺功能被累及不能忽視，這與肺水腫/**S以及低蛋白血癥、水腫、腹水及胸包積液等相關(guān)，此外嚴(yán)重的溶血性貧血相關(guān)的疊加影響也該獲得應(yīng)有重視。

    對于HELLP綜合征的臨床認(rèn)知，最為關(guān)鍵的是認(rèn)知HELLP綜合征是“進展性”疾病，無論是預(yù)測還是預(yù)防、無論是早期診斷還是干預(yù)處理，都要考慮此疾病是“進展性”疾病！若能充分認(rèn)識這一點，在臨床實踐中就不會僅著眼于“達標(biāo)”的、“成型”的HELLP綜合征，不會僅著手于急癥重癥的處理之中，而是立足于避免其繼續(xù)發(fā)展。

    有些問題值得多方深思：如唐氏綜合征篩查界值有1/250,有1/280還有1/380,為何如此，我們一定能答出其中原因之所在；又如，對子癇前期風(fēng)險因素中，孕婦收縮壓>130mm Hg和（或）舒張壓>81 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）的前期高血壓與子癇前期發(fā)病的關(guān)系和影響的認(rèn)知，我們也能解釋出其所以然；再如，對于妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即便是空腹血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)為5.1mmol/L,相對低于空腹血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的5.6mmol/L,我們也能知道其重要性是在于對此類病例的強化管理問題等等。那么，對于HELLP我們?nèi)绾握J(rèn)知，對于HELLP綜合征我們認(rèn)知于何時，值得臨床實踐者深思。LDH>350U/L? AST>40U/L? ALT>53U/L?我們檢測這些生化指標(biāo)是用來評估器官功能被累及，還是分析器官功能之狀況，還是用來確定器官功能衰竭和損害程度？不同實踐者的著眼點和思考層面存在著差異。診斷標(biāo)準(zhǔn)是對某種疾病已然成型的定義，而早期預(yù)防和干預(yù)優(yōu)于滯后的治療。因此，認(rèn)識HELLP于萌芽之始，捕捉HELLP綜合征于雛形之中，截斷于成型之時，控制于股掌之中，阻抑于肆虐之日，挽救于危害之中——都是我們啟動干預(yù)措施的時機，是臨床實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)！

    五、 監(jiān)測進展性指標(biāo)變化優(yōu)于鎖定診斷標(biāo)準(zhǔn)

    HELLP綜合征的實驗室指標(biāo)較明確，與器官受損密切相關(guān)的生理指標(biāo)及實驗指標(biāo)可以作為患者病情危重程度的評估指標(biāo)。確實，肝酶、LDH和血小板這些相關(guān)指標(biāo)能反應(yīng)疾病是否達到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不能忽視疾病形成過程中相關(guān)指標(biāo)的進展性變化，也不能忽視其他輔助檢查，如肝臟超聲等。

    注重妊娠期間的血小板動態(tài)監(jiān)測和進展性下降趨勢，關(guān)注纖維蛋白原雙向變化；D-二聚體是極易獲取的監(jiān)控指標(biāo)，抗凝血酶Ⅲ具有預(yù)測預(yù)警意義；自身免疫抗體指標(biāo)可以拓展臨床視角，而血脂代謝變化可以了解不同成因。重視臨床表型與實驗室指標(biāo)結(jié)合性監(jiān)測，依據(jù)個案臨床表型酌情開展相應(yīng)的實驗室指標(biāo)的監(jiān)測，例如對有上腹部疼痛及壓痛、惡心嘔吐者應(yīng)當(dāng)檢測PLT、ALT、AST、LDH等及早發(fā)現(xiàn)HELLP綜合征；對于存在胎兒生長受限者及早監(jiān)測胎盤灌注狀況和進行凝血與免疫相關(guān)指標(biāo)檢查等。可疑其他自身免疫性疾病時，可以進行免疫抗體譜的全面檢測，包括狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant,LA），ANA,dsDNA,ENA譜及與APS相關(guān)抗體等。注重血脂檢查，進行血脂檢測有利于抗凝劑和抗氧化劑的臨床選擇性和預(yù)防性應(yīng)用，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C,ApoA,ApoB等。對于存在甲狀腺功能障礙者要關(guān)注患者的糖代謝和脂代謝方面的檢測及相關(guān)抗體檢測；對于子癇前期的監(jiān)測指標(biāo)以及重度子癇前期的防范也是降低和減少HELLP綜合征的關(guān)鍵。注重相關(guān)指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測和了解變化趨勢優(yōu)于僅鎖定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    六、 結(jié)局改善得益于多學(xué)科協(xié)力

    對于<30或<32孕周病情穩(wěn)定的HELLP綜合征患者的期待治療已經(jīng)基本獲得共識。而對于腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，雖然有報道能夠改善實驗室指標(biāo)，但在改善結(jié)局方面還需要更多的研究。多學(xué)科合作救治是處理各系統(tǒng)急重癥并改善損害程度的關(guān)鍵。國外報道的HELLP綜合征肝移植病例并不少見，國內(nèi)報道的血漿置換成功救治案例也有很多。此外，針對個案進行選擇性的抗凝治療也是獲得結(jié)局改善的關(guān)鍵一環(huán)。當(dāng)HELLP綜合征患者出現(xiàn)明顯的凝血機制異常，應(yīng)考慮免疫性相關(guān)疾病的存在，給予相應(yīng)的免疫抗體指標(biāo)檢測和抗凝治療。此時低血小板并非抗凝治療的禁忌，而血小板緣何降低卻是需要思考的問題。同時補充血小板同時抗凝同樣可取。我們曾治療1例復(fù)發(fā)性早發(fā)型重度子癇前期伴發(fā)HELLP綜合征的病例，患者肝區(qū)疼痛明顯，CT顯示肝臟體積明顯增大，肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度灶，增強無強化，病變內(nèi)見不規(guī)則小血管結(jié)構(gòu)，提示多發(fā)性肝臟小動脈血管栓塞可能性大；患者PLT 21×109/L,LDH 1694 U/L,ALT 795 U/L,AST 832 U/L,D-二聚體 6.28 μg/ml,抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）84%,抗心磷脂抗體IgG（ACL-IgG） 31 kU/L,抗心磷抗體IgM（ACL-IgM） 22 kU/L,人β2糖蛋白1抗體IgG（β2-GP 1-IgG） 25 kU/L,人β2糖蛋白1抗體IgM （β2-GP 1-IgM） 55kU/L.考慮患者同時存在APS,并發(fā)生肝臟的血栓栓塞，立即給予低分子肝素鈣4000 U皮下注射2次/d,患者病情逐漸恢復(fù)。臨床實例再次提示我們，對于早發(fā)型尤其是復(fù)發(fā)型子癇前期病例，或重度子癇前期血小板減少、HELLP綜合征的病例，應(yīng)當(dāng)提高對抗磷脂綜合征癥的篩查意識，以免貽誤診斷以及抗凝治療的時機。雖然國外也有關(guān)于APS合并HELLP綜合征即便有足夠抗凝治療孕產(chǎn)婦仍然死于栓塞的報道，但臨床的細節(jié)和處理的時機都有待深入分析。而對于存在其他母體基礎(chǔ)疾病的HELLP綜合征，同樣也應(yīng)給予相應(yīng)的對應(yīng)性治療。

    概括而言，我們已經(jīng)知道什么是HELLP綜合征——實驗室診斷指標(biāo)如此明確；我們也已經(jīng)知道HELLP綜合征不僅僅是重度子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，其自身引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥更需關(guān)注；但是，我們還需要認(rèn)識發(fā)展中的HELLP,更需要認(rèn)識與更多因素和疾病相關(guān)聯(lián)的HELLP綜合征。