您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 高鉀血癥:臨床關(guān)注的心電圖問題
高鉀血癥(血鉀>5.5 mmol/L)的臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病掩蓋,心電圖是診斷高鉀、判定程度和觀察療效的重要指標(biāo)。臨床醫(yī)生必須掌握高鉀的常見心電圖表現(xiàn),了解復(fù)雜心電圖改變,分析時應(yīng)注意影響因素?,F(xiàn)結(jié)合我們的臨床體會和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與大家共同學(xué)習(xí)討論如下。
一、高鉀血癥常見的心電圖表現(xiàn)
(1)血鉀增高,增加復(fù)極期細(xì)胞膜對鉀離子的通透性,使動作電位(3相)坡度變陡,時間縮短,高鉀首先出現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)是T波高聳、QT縮短;(2)隨血鉀濃度繼續(xù)增高,靜息膜電位(負(fù)值)減小,引起0相上升速度(dv/dt)、振幅減?。ㄘ?fù)性傳導(dǎo)作用),高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用對工作心肌細(xì)胞常較自律傳導(dǎo)系統(tǒng)敏感。血鉀>6.5 mmol/L可出現(xiàn)QRS均勻的增寬(心室肌傳導(dǎo)阻滯,不同于束支阻滯);>7.0 mmol/L可出現(xiàn)P波降低、時間增寬;>8.5 mmol/L可出現(xiàn)P波消失,形成竇室傳導(dǎo)。部分患者在血鉀升高的過程中可伴有不同程度的房室阻滯、束支阻滯和分支阻滯;(3)血鉀濃度進(jìn)步增高>10 mmol/L,QRS進(jìn)步增寬,甚至與T波融合呈正弦波,最后死于心室停搏或室顫(圖1)。
二、高鉀血癥復(fù)雜(困惑)的心電圖改變
1.竇室傳導(dǎo)與竇室傳導(dǎo)阻滯
血鉀顯著升高(>8.5 mmol/L),心房肌失去傳導(dǎo)能力,P波消失,竇房結(jié)發(fā)出激動仍可通過結(jié)間束傳到房室結(jié),下傳心室形成竇室傳導(dǎo),血鉀進(jìn)步增高可在心室停搏前一過性出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)阻滯(見圖2)。竇室傳導(dǎo)是嚴(yán)重高鉀的心電圖表現(xiàn),竇室傳導(dǎo)阻滯是心室停搏的前奏,應(yīng)引起臨床關(guān)注。
2.酷似急性心肌梗死和Brngada波樣改變
早在1956年Levine等報道嚴(yán)重腎功能衰竭高鉀血癥患者致V1——V3導(dǎo)聯(lián)QRS終末呈正向波伴ST段抬高,酷似急性心肌梗死,經(jīng)人工透析后恢復(fù)。2005年在Brngada綜合征診斷和治療的專家共識報告中,已將高鉀血癥列入診斷時需排除的疾病之一。我們已遇到3例類似的病例,均隨血鉀糾正,心電迅速恢復(fù)。其機(jī)制尚不清楚,可能與高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用對心室肌不同區(qū)域敏感性不一致有關(guān)。前間壁和右室外膜面心肌可能對高鉀更為敏感,該區(qū)延遲除極可使V1(及右胸導(dǎo)聯(lián))初始r波消失,出現(xiàn)QRS終末的正向波;該區(qū)0相除極幅度更小,動作電位2相更低,ST段抬高可能與之有關(guān)。
3.高鉀對f波的影響
高鉀可使持續(xù)多年的持久性房顫心律變?yōu)閯螨R緩慢,心電圖f波消失。如竇房結(jié)功能正常,中度高鉀可一過性出現(xiàn)竇性P波,重度高鉀可出現(xiàn)竇室傳導(dǎo),血鉀恢復(fù)過程中可一過性出現(xiàn)竇性P波,血鉀正常后很快轉(zhuǎn)復(fù)房顫。其機(jī)制與高鉀的對心房肌的負(fù)性傳導(dǎo)作用終止房顫有關(guān)。提醒臨床對持久性房顫的患者,特別是伴腎功能不全或利尿保鉀及用有保鉀作用藥物(如卡托普利)的治療中心律變?yōu)閯螨R緩慢應(yīng)及時描記心電圖、化驗血鉀。
4.高鉀對心臟起搏的影響
Barold等報道1例植入DDD起搏器的患者,在血鉀6.3 mmol/L時一過性出現(xiàn)心房起搏功能障礙;Kahloon等報道1例植入DDD起搏器的患者血鉀8.3 mmol/L時出現(xiàn)心房及心室均發(fā)生起搏障礙,血鉀降為4.0 mmol/L后恢復(fù)起搏功能。其機(jī)制與高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用有關(guān)。對高鉀患者出現(xiàn)起搏功能障礙時應(yīng)想到高鉀的影響。
5.高鉀對旁路傳導(dǎo)的影響
Sirdharan等、魏冬云等先后報道預(yù)激綜合征患者血鉀7.8 mmol/L時預(yù)激波一過性消失,血鉀恢復(fù)預(yù)激復(fù)現(xiàn)。其機(jī)制可能與高鉀對旁路的負(fù)性傳導(dǎo)作用有關(guān)。因旁路是由心室肌細(xì)胞組成,所以對高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用比正路(房室結(jié)徑路)敏感。
高鉀心電圖改變的影響因素:高鉀的心電圖改變不僅與血鉀增高的程度有關(guān),同時受離子紊亂、酸堿失衡、血氧飽和度、心臟病因和程度、藥物等多因素影響。低鈉、低鈣、低氧、心肌缺血、酸中毒均可增加心肌對高鉀的敏感性;高鈣、高鈉可減小高鉀對心臟的作用。在高鉀心電圖分析中,應(yīng)強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床、注意影響因素,綜合分析心電圖和血鉀改變的臨床意義。
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