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    伴隨著國家公立醫(yī)院改革推進，公立醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)也加快了步伐，相關(guān)法規(guī)及管理辦法相繼***。我們的多點執(zhí)業(yè)管理與其他國家和地區(qū)有何不同？醫(yī)師多點行醫(yī)會遇到哪些法律風險？本期“醫(yī)學(xué)與法律”專欄（A7--A8版）邀請專家為讀者指點迷津。

    多點執(zhí)業(yè)所引發(fā)的法律議題很多，本文主要聚焦醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在中國大陸、**及美國的法律比較。

    一、醫(yī)師與醫(yī)院的關(guān)系

    世界各國因為醫(yī)療機構(gòu)歷史發(fā)展的軌跡不同，導(dǎo)致醫(yī)師和醫(yī)院的從屬關(guān)系不盡相同，主要有兩個迥異的模式，加上一個折衷模式，即開放型醫(yī)院、封閉型醫(yī)院和半開放型醫(yī)院（見表）。

    中國大陸和**基本上是以封閉模式為主，半開放模式為輔。美國則是以開放模式為主，半開放模式為輔。以封閉的程度而言，在中國大陸、**及美國，公立醫(yī)院都封閉度較高，只是美國一些公立醫(yī)院還是采用開放模式，這種運營模式的公立醫(yī)院，在中國**都不存在。

    表。 醫(yī)院模式與醫(yī)生關(guān)系的比較

    二、中國大陸相關(guān)法律分析

    為什么醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在大陸是一個重要的問題？主要原因是，在大陸，公立醫(yī)療機構(gòu)仍然是醫(yī)療市場的主力，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委的統(tǒng)計，2015年1--5月的診療人次，公立醫(yī)院共10.8億人次，民營醫(yī)院1.3億人次，公立醫(yī)院占89.3%.現(xiàn)在雖然政策鼓勵民營醫(yī)院，但是醫(yī)療人才都在公立醫(yī)院，無法吸引人才成為民營醫(yī)院經(jīng)營的瓶頸。

    國家衛(wèi)生計生委于2015年1月***“關(guān)于印發(fā)推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知”,定義“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師于有效注冊期內(nèi)，在2個或2個以上醫(yī)療機構(gòu)定期從事執(zhí)業(yè)活動的行為。醫(yī)師參加慈善或公益性巡回醫(yī)療、義診、突發(fā)事件或災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作，參與實施基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，不屬于本意見規(guī)定的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”.

    隨后，各省根據(jù)該意見也陸續(xù)修訂各自的辦法。如浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施辦法第五條規(guī)定：“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，不限定執(zhí)業(yè)地點數(shù)量，其多點執(zhí)業(yè)前已執(zhí)業(yè)注冊的地點為第一執(zhí)業(yè)地點”;第十八條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)允許所聘醫(yī)師在法定工作日每周可安排一天用于第四條規(guī)定的多點執(zhí)業(yè)”.湖南省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施辦法（試行）第七條規(guī)定：“醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)須事先向第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)履行書面知情報備手續(xù)”.但根據(jù)第九條：“開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師不得擔任多點執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人或主要負責人，不作為多點執(zhí)業(yè)地點的機構(gòu)、診療科目、技術(shù)和設(shè)備準入，以及醫(yī)院等級評審標準中的人員資質(zhì)評價依據(jù)”.不過第十二條也規(guī)定，第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的有序引導(dǎo)和科學(xué)管理，不因醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)而影響其職稱晉升、學(xué)術(shù)地位等。

    由此可見，就多點執(zhí)業(yè)的管制架構(gòu)而言，存在著可以有多少點、可以允許多少時間、執(zhí)業(yè)的范圍有無限制、程序上是只需要報備還是要核準、多點執(zhí)業(yè)者在第一執(zhí)業(yè)地點的權(quán)益保障等問題。

    三、**相關(guān)法律分析

    依據(jù)**《醫(yī)療法》第12條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)主要分為醫(yī)院與診所；以所有權(quán)來分類，醫(yī)療機構(gòu)可以分為公立、私立、醫(yī)療法人及法人附設(shè)。目前，**醫(yī)院總數(shù)維持在500家左右，公立醫(yī)院僅占六分之一，非公立醫(yī)院占絕大多數(shù)。但是因為非公立醫(yī)院中有許多小型私立醫(yī)院，所以以病床數(shù)來看，公立醫(yī)療體系大約占三分之一。以上數(shù)據(jù)顯示，非公立醫(yī)療體系目前是其醫(yī)療服務(wù)的主力。

    **《醫(yī)師法》第8-2條規(guī)定：“醫(yī)師執(zhí)業(yè)，應(yīng)在所在地主管機關(guān)核準登記之醫(yī)療機構(gòu)為之。但急救、醫(yī)療機構(gòu)間之會診、支持、應(yīng)邀出診或經(jīng)事先報準者，不在此限”.《醫(yī)師法施行細則》第4條規(guī)定：“醫(yī)師執(zhí)業(yè)，其登記執(zhí)業(yè)之醫(yī)療機構(gòu)以一處為限”.簡而言之，醫(yī)師執(zhí)業(yè)登記在一個醫(yī)療機構(gòu)，但是經(jīng)事先向主管機關(guān)報準者，就可以到其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，是一個核準程序不是報備而已，但是衛(wèi)生主管機關(guān)通常會準，主要還是看醫(yī)院本身是否允許醫(yī)師到其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。

    該法律一體適用于公立、私立醫(yī)院的醫(yī)師。不過，**不同于美國，跟大陸一樣，醫(yī)師和醫(yī)院以雇傭關(guān)系為主，公立醫(yī)院的醫(yī)師更是公務(wù)員或是廣義的公務(wù)員，都屬《公務(wù)員服務(wù)法》適用對象。

    依**《公務(wù)員服務(wù)法》第14條之規(guī)定：“公務(wù)員除法令所規(guī)定外，不得兼任他項公職或業(yè)務(wù)”.第14-3條規(guī)定：“公務(wù)員兼任教學(xué)或研究工作或非以營利為目的之事業(yè)或團體之職務(wù)，應(yīng)經(jīng)服務(wù)機關(guān)許可。機關(guān)首長應(yīng)經(jīng)上級主管機關(guān)許可”.依照這些條文的精神，公立醫(yī)院的醫(yī)師不能報備到私立醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

    **公立醫(yī)院的醫(yī)師，根據(jù)衛(wèi)生福利部門及直轄市**衛(wèi)生局所屬醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師專勤服務(wù)辦法，“專勤可以領(lǐng)獎勵金”,該辦法還規(guī)定，“兼任本醫(yī)療機構(gòu)外之工作，應(yīng)依有關(guān)法令規(guī)定辦理，并須事前報經(jīng)首長核準”.

    四、美國相關(guān)法律分析

    跟**相仿，以整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)而言，美國私立醫(yī)院也占比較大，根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會的統(tǒng)計，以家數(shù)來說，在約5000家的美國小區(qū)醫(yī)院（community hospital）中，私立小區(qū)醫(yī)院約占80%.

    就醫(yī)院和醫(yī)師間的關(guān)系來說，美國與中國大陸和**有較大不同。傳統(tǒng)上美國的醫(yī)院跟醫(yī)師不是雇傭關(guān)系，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，即便在醫(yī)院都算是自由業(yè)，和醫(yī)院的關(guān)系接近是承攬，醫(yī)師根據(jù)合同關(guān)系，可以在許多醫(yī)院有收治病人的特權(quán)（privilege）。美國很多州甚至禁止直接聘任醫(yī)師，主要是為了保持醫(yī)師的***自主，避免醫(yī)師受醫(yī)院控制，為了利潤傷害患者的最大利益。于是，醫(yī)師可以很自由地在許多醫(yī)院執(zhí)業(yè)，即便是公立醫(yī)院的醫(yī)師。

    在美國還是有采取閉鎖性管理的醫(yī)院，特別是部分公立醫(yī)院，比如美國最大的醫(yī)療系統(tǒng)是退伍軍人醫(yī)療體系，在全美有超過150家醫(yī)院。退伍軍人醫(yī)院依法可以聘任全職醫(yī)師。全職醫(yī)師原則上是專勤的，不能在民營醫(yī)院看病人。

    五、結(jié)論

    目前中國大陸、**跟美國都是允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，在大陸多點執(zhí)業(yè)辦法的通過主要是方便醫(yī)師在公立及私立醫(yī)療機構(gòu)雙重執(zhí)業(yè)，但是在**公立醫(yī)院醫(yī)師反而被限制的較多。

    美國即便是公立醫(yī)院，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)也是常態(tài)，禁止是例外，這是因為即便在公立醫(yī)院，其醫(yī)師都不是全職員工。如果是醫(yī)院全職聘任的醫(yī)師，如退伍軍人醫(yī)院中的全職醫(yī)師，則相關(guān)管理規(guī)則是不允許多點執(zhí)業(yè)，通常允許教育與科研的交流。

    在**，公立醫(yī)院醫(yī)師單點執(zhí)業(yè)是常態(tài)，并不鼓勵多點執(zhí)業(yè)，通常也只是允許跟民營機構(gòu)有培訓(xùn)與科研的交流。

    大陸原來的狀態(tài)跟**差不多，但是因為大陸醫(yī)療產(chǎn)業(yè)9成以上是公立，在大陸還有職稱晉升、科研立項等障礙，所以醫(yī)師不會輕易選擇到民營醫(yī)院全職執(zhí)業(yè)，如果不鼓勵公立醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，在鼓勵社會資本辦醫(yī)的時候，會有人才流動不足的問題。鼓勵多點執(zhí)業(yè)，雖然有助于醫(yī)師的流動，但是潛在利益沖突的問題會加大。即使允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，但是各公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)為了本院的最大利益，不見得樂于看到自己的醫(yī)師到民營醫(yī)院兼任執(zhí)業(yè)，所以徒法不足以自行。