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    （二）體征

    1.左室擴(kuò)大  除二尖瓣狹窄左房大而左室不大外，患者多左室不同程度擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下方移位。

    2.心臟聽診  心律增快，第一心音減弱。心尖部可聞收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。

    3.心律失常  除原有心房顫動(dòng)者外，尚可出現(xiàn)其他心律失常，如室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩伴交接區(qū)性逸搏和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等。

    4.舒張期奔馬律  心尖部舒張期奔馬律常為左心衰竭的早期表現(xiàn)之一。一般認(rèn)為其產(chǎn)生機(jī)制系LVEDP和LAP升高，心房強(qiáng)烈收縮使心室快速充盈所致。

    5.交替脈  系左心衰竭的另一早期表現(xiàn)。脈搏規(guī)整，便強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。明顯者可用手捫出，不明顯者測(cè)血壓時(shí)可聽出。

    6.肺部啰音和胸水  濕啰音的分布部位隨體位而變化。左心衰竭患者喜取半坐位，故濕啰音多分布在兩肺底部。病情加重時(shí)濕啰音可波及全肺，并伴有干啰音或哮鳴音。部分患者可出現(xiàn)胸水。

    7.紫紺  輕者勞累或平臥久后可現(xiàn)紫紺。紫紺隨病情加重而趨明顯。

    （三）實(shí)驗(yàn)室檢查

    1.X線檢查  胸部X線檢查對(duì)左心衰竭的診斷有一定幫助。除原有心臟病的心臟形態(tài)改變之外，主要為肺部改變。

    （1）間質(zhì)性肺水腫：產(chǎn)生于肺泡性肺水腫之前。部分病例未現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，已先現(xiàn)下述一種或多種X線征象。①肺間質(zhì)淤血，肺透光度下降，可呈支霧狀陰影；②由于肺底間質(zhì)水腫較重，肺底微血管受壓而將血流較多地分布至肺尖，產(chǎn)生肺血流重新分配，使肺尖血管管徑等于甚至大于肺底血管管徑，肺尖紋理增多、變粗，尤顯模糊不清；③上部肺野內(nèi)靜脈淤血可致肺門陰影模糊、增大；④葉間隙水腫可在兩肺下野周圍形成水平位的Kerley B線；⑤上部肺野小葉間隔水腫形成直而無(wú)分支的細(xì)線，常指向肺門，即Kerley A線。

    （2）肺泡性肺水腫：兩側(cè)肺門可見(jiàn)向肺野呈放射狀分布的蝶狀大片支霧陰影；小片狀、粟粒狀、大小不一結(jié)節(jié)狀的邊緣模糊陰影，可廣泛分布兩肺，可局限一側(cè)或某些部位，如肺底、外周或肺門處；重度肺水腫可見(jiàn)大片絨毛狀陰影，常涉及肺野面積的50%以上；亦有表現(xiàn)為全肺野均勻模糊陰影者。

    2.動(dòng)脈血?dú)夥治?nbsp; 左心衰竭引起不同程度的呼吸功能障礙，病情越重，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）越低。動(dòng)脈血氧飽和度低于85%時(shí)可出現(xiàn)紫紺。多數(shù)患者二氧化碳分壓（PaCO2）中度降低，系PaO2降低后引起的過(guò)度換氣所致。老年、衰弱或神志模糊患者，PaCO2可能升高，引起呼吸性酸中毒。酸中毒致心肌收縮力下降，且心電活動(dòng)不穩(wěn)定易誘發(fā)心律失常，加重左心衰竭。如肺水腫引起CO2明顯降低，可出現(xiàn)代謝性酸中毒。

    動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)早期肺水腫診斷幫助不大，但據(jù)所得結(jié)論觀察療效則有一定意義。

    3.血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)  在左心衰竭的早期即行診治，多可換回患者生命。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)治療至關(guān)重要。

    應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管在床邊即可監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓 （pulmonary arterial pressure,PAP）、PCWP和CO等，并推算出CI、肺總血管阻力 （ total pulmonary? resistance,TPR）和外周血管阻力 （systemic vascular resistance,SVR）。其中間接反應(yīng)LAP和LVEDP的PCWP是監(jiān)測(cè)左心功能的一個(gè)重要指標(biāo)。在血漿膠體滲透壓正常時(shí)，心源性肺充血和肺水腫是否出現(xiàn)取決于PCWP水平。當(dāng)PCWP高于 2.40～2.67kPa（18～20mmHg），出現(xiàn)肺充血，PCWP高于2.80～3.33kPa（21～25mmHg） ，出現(xiàn)輕度～中度肺充血；PCWP高于4.0kPa（30mmHg） ，出現(xiàn)肺水腫。

    肺循環(huán)中血漿膠體滲透壓為是否發(fā)生肺水腫的另一重要因素，若與PCWP同時(shí)監(jiān)測(cè)則價(jià)值更大。即使PCWP在正常范圍內(nèi)，若其與血漿膠體滲透壓之差小于0.533kPa（4mmHg），亦可出現(xiàn)肺水腫。

    若PCWP與血漿膠體滲透壓均正常，出現(xiàn)肺水腫則應(yīng)考慮肺毛細(xì)管通透性增加。

    左心衰竭患者的血液動(dòng)力學(xué)變化先于臨床和X線改變，PCWP升高先于肺充血。根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)改變，參照PCWP和CI兩項(xiàng)指標(biāo)，可將左室功能分為四種類型。

    Ⅰ型  PCWP和CI均正常。無(wú)肺充血和末梢灌注不足。予以鎮(zhèn)靜劑治療。

    Ⅱ型  PCWP高于2.40kPa（18mmHg），CI正常，僅有肺淤血。予以血管擴(kuò)張劑加利尿劑治療。

    Ⅲ型  PCWP正常，CI小于2.2L/（min.m2）。僅有末梢灌注不足。予以輸液治療。

    Ⅳ型  PCWP高于2.40kPa（18mmHg），CI小于2.2L/（min.m2）。兼有肺淤血和末梢灌注不足。予以血管擴(kuò)張劑加強(qiáng)心藥（如兒茶酚胺）治療。