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急性呼吸衰竭的急診處理

2012-03-22 08:36 閱讀:7904 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 急性呼吸衰竭是需要急搶救的急癥。對它的處理要求迅速、果斷。數(shù)小時或更短時間的猶豫、觀望或拖延,可以造成腦、腎、心、肝等重要臟器因嚴重缺氧發(fā)生不可逆性的損害。同時,及時、合宜的搶救和處置才有可能為去除或治療誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因爭取到必要的

    急性呼吸衰竭是需要急搶救的急癥。對它的處理要求迅速、果斷。數(shù)小時或更短時間的猶豫、觀望或拖延,可以造成腦、腎、心、肝等重要臟器因嚴重缺氧發(fā)生不可逆性的損害。同時,及時、合宜的搶救和處置才有可能為去除或治療誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因爭取到必要的時間。

    (一)保證呼吸道通暢  通暢的呼吸道是進行各種呼吸支持治療的必要條件。在重癥急性呼吸衰竭尤其是意識不清的患者,咽部肌肉失去正常的肌肉張力,軟組織松弛。舌根后倒均可阻塞上呼吸道(上氣道系指自氣管隆突以上的呼吸道包括鼻、咽、喉、正氣管)。呼吸道粘膜水腫、充血、痰液壅滯,以及胃內(nèi)容物誤吸或異物吸入都可以成為急性呼衰的原因或使呼衰加重。保證呼吸道的暢通才能保證正常通氣,所以是急性呼吸衰竭處理的第一步。

    1.正確的體位  立即使患者頭部取側(cè)臥位,頸部后仰,抬起下頜。此種體位可以解除部分患者上氣道的梗阻。

    2.有效的氣管內(nèi)負壓吸引  以負壓吸引清除堵塞于呼吸道內(nèi)的分泌物,血液或誤吸的嘔吐物,淹溺時的淡、海水等,有時即可立即解除梗阻,改善通氣。

    無論是直接吸引或是經(jīng)人工氣道(見下節(jié))吸引均需注意操作技術(shù)。盡量避免損傷氣管粘膜,在氣道內(nèi)一次負壓吸引時間不宜超過10~15s,以免引起低氧血癥、心律紊亂或肺不張等因負壓吸引造成的合并癥。

    吸引前短時間給病人吸高濃度氧,吸引管不要太粗,吸引后立即重新通氣。操作者的無菌技術(shù),和每次吸引時均換用新滅菌后的吸引管,或者使用一次性吸引管等是防止發(fā)生下呼吸道感染的措施。

    3.建立人工氣道  當以上兩種措施仍不能使呼吸道通暢時,則需建立人工氣道。所謂人工氣道就是用一導(dǎo)管直接插入氣管,于是吸入氣就不經(jīng)鼻咽等上氣道直接抵達下氣道和肺泡。為了解除上氣道的梗阻,保護無正常咽喉反射患者不致誤吸,為了充分有效的氣管內(nèi)吸引或為了提供機械通氣時必要的通道等目的乃建立人工氣道。其方法或?qū)⒈茄蕦?dǎo)管由口放入可使后倒的舌根不再堵塞氣道,但因?qū)Ч苓h端恰位于咽部可引起咽反射而惡心、嘔吐甚至誤吸。除意識不清患者一般均不能耐受,因此不宜久用。并且此種鼻咽管不能用以進行機械通氣,臨床上常用的人工氣道為氣管插管和氣管造口術(shù)后置入氣管導(dǎo)管兩種。

    氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻插管兩種。前者藉喉鏡直視下經(jīng)聲門插入氣管,容易成功,較為安全。后者分盲插或借喉鏡、纖維支氣管鏡等的幫助,經(jīng)鼻沿后鼻道插入氣管。與經(jīng)口插管比較需要一定的技巧,但經(jīng)鼻插管容易固定,負壓吸引較為滿意,與機械通氣等裝置銜接比較可靠,給患者帶來的不適也較經(jīng)口者輕,神志清醒患者常也能耐受。唯需注意勿壓傷鼻翼組織或堵塞咽鼓管、鼻竇開口等,造成急性中耳炎或鼻竇炎等合并癥。

    當有經(jīng)驗的耳鼻喉科或外科醫(yī)師從容不迫操作時,氣管造口術(shù)引起合并癥的發(fā)生率可以很低。但實際上由于病情或其他條件的限制,手術(shù)死亡率達0.9%~5.1%。即時合并癥有出血、氣胸、空氣栓塞、皮下及縱隔氣腫等。24~48h后的后期并發(fā)癥有感染、出血等。氣管狹窄則是晚期并發(fā)癥。與氣管插管相比,經(jīng)氣管造口置入氣管導(dǎo)管這種人工氣道完全不通過鼻或咽部等上氣道,固定最為穩(wěn)定為靠,患者的耐受最好。因此,估計患者病情短期內(nèi)不會被糾正,需要人工氣道時間較久者可采用此種方法。

    近年來已有許多組織相容性較理想的高分子材料制成的導(dǎo)管與插管,為密封氣道用的氣囊也有低壓、大容量的氣囊問世,鼻插管可保留的時間也在延長。具體對人工氣道方法的選擇,各單位常有不同意見,應(yīng)當根據(jù)病情的需要,手術(shù)醫(yī)生和護理條件的可能,以及人工氣道的材料性能來考慮??隙ㄔ?日(72h)以內(nèi)可以拔管時,應(yīng)選用鼻或口插管,需要超過3周(21天)時當行氣管造口置入氣管導(dǎo)管,3~21日之間的情況則當酌情靈活掌握。

    使用人工氣道后,氣道的正常防御機制被破壞,細菌可直接進入下呼吸道;聲門由于插管或因氣流根本不通過聲門而影響咳嗽動作的完成,不能正常排痰,必須依賴氣管負壓吸引來清除氣道內(nèi)的分泌物;由于不能發(fā)音,失去語言交通的功能,影響患者的心理精神狀態(tài);再加上人工氣道本身存在著可能發(fā)生的并發(fā)癥。因此人工氣道的建立常是搶救急性呼吸衰竭所不可少的,但必須充分認識其弊端,慎重選擇,盡力避免可能的并發(fā)癥,及時撤管。
 


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