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    一般資料：患者，女，年齡63歲。

    病史：結(jié)腸癌術(shù)后5月，擬行化療于2011-03-11入院。既往無食物、藥物過敏史。

    入院查體：體溫36.3℃，脈搏80次/min,呼吸20次/min,血壓120/75mmHg。精神可，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，心律80次/min,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部可見一長(zhǎng)約15cm之陳舊手術(shù)瘢痕，肝坯肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

    在我科使用mFOL**6方案進(jìn)行第8周期化療?；熐盀榛颊呓⒔?jīng)右側(cè)貴要靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）?；熐敖o予鹽酸托烷司瓊注射液100ml靜脈滴注后，予注射用奧沙利鉑100mg+5%葡萄糖注射液250ml靜脈續(xù)滴（維持2小時(shí)）約5min，患者突然出現(xiàn)面部潮紅、大汗淋漓、胸悶、呼吸急促、心悸、四肢麻木、喉部壓迫感癥狀，脈搏140次/min、血壓80/50mmHg、呼吸26次/min、意識(shí)清楚、精神緊張，口唇無發(fā)紺。

    診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及用藥史，考慮診斷為奧沙利鉑致過敏性休克。

    處理經(jīng)過：立即停藥，取平臥位，給予吸氧4L/min，更換輸液器，更換液體為復(fù)方醋酸鈉注射液500ml靜脈續(xù)滴，中分子羥乙基淀粉250ml靜脈續(xù)滴，地塞米松注射液10mg靜脈注射，異丙嗪注射液25mg肌肉注射，并給予心電監(jiān)護(hù)。約5min后，血壓85/55mmHg，心律130次/min，氧飽和度88%，再次給予地塞米松10mg靜脈注射，5%葡萄糖250ml+鹽酸多巴胺注射液20mg靜脈續(xù)滴，0.9%氯化鈉注射液20ml+10%葡萄糖酸鈣注射液10ml靜脈注射，50min后，患者癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，心律90次/min，血壓105/75mmHg，氧飽和度99%。密切觀察24h，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)。

    病例討論：

    奧沙利鉑（oxaliplatin,L-OHP）屬于第3代鉑類化合物，是治療結(jié)直腸癌的重要化療藥物之一，早期報(bào)道的過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，過敏反應(yīng)發(fā)生率僅0.55%。2002年至2010年國(guó)內(nèi)外有關(guān)奧沙利鉑致過敏性休克的報(bào)道有增多趨勢(shì)。

    一般的過敏反應(yīng)分為4種類型：
    I型過敏反應(yīng)又稱速發(fā)型過敏反應(yīng)，由IgE抗體介導(dǎo)，臨床表現(xiàn)輕者如皮疹、瘙癢、潮紅、發(fā)熱，重者如氣管痙攣和低血壓甚至過敏性休克；
    II型過敏反應(yīng)是由于激活了補(bǔ)體和殺傷細(xì)胞，導(dǎo)致溶血性貧血和血小板減少等；
    III型過敏反應(yīng)是因?yàn)槊庖邚?fù)合物沉積在特殊組織器官導(dǎo)致發(fā)熱、慢性風(fēng)疹、關(guān)節(jié)疼痛、蛋白尿和血管炎等；
    IV型過敏反應(yīng)是由T細(xì)胞介導(dǎo)誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，可以引起接觸性皮炎或炎性肉芽腫。

    目前文獻(xiàn)報(bào)道奧沙利鉑致過敏反應(yīng)絕大多數(shù)屬于I型過敏反應(yīng)。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，最常見的是呼吸道癥狀（50%）和皮膚癥狀（40%），包括喉頭痙攣、呼吸困難、面部潮紅和皮疹等。全身癥狀約14%，包括發(fā)熱、寒顫、不適和出汗。消化道癥狀約8%，包括腹痛、惡心和嘔吐。嚴(yán)重反應(yīng)包括低血壓、血氧飽和度下降甚至過敏性休克。

    奧沙利鉑I型過敏反應(yīng)的特點(diǎn)如下：
    1.多發(fā)于奧沙利鉑用藥的第7～10個(gè)周期，累積劑量為600—840mg/m2。
    2.多發(fā)于奧沙利鉑開始輸注后5-10min左右，但也有少數(shù)病例在輸注結(jié)束后發(fā)生。
    3.出現(xiàn)過敏反應(yīng)者，無論的癥狀輕重，再次使用奧沙利鉑時(shí)，再次發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性和所發(fā)生過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度均有增加。
    4.抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素可以緩解過敏癥狀，但作為預(yù)處理的效果不能肯定。

    本例奧沙利鉑致過敏性休克患者在應(yīng)用奧沙利鉑累積劑最700mg后，再次輸注5min后出現(xiàn)面部潮紅、大汗淋漓、胸悶、呼吸急促、心悸、四肢麻木、喉部壓迫感癥狀，血壓下降，診斷為I型過敏反應(yīng)。發(fā)生I型過敏反應(yīng)者，短期使用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素處理后，癥狀多迅速緩解，對(duì)出現(xiàn)過敏性低血壓所致休克者還要給予血管緊張素等抗休克治療。

    本例奧沙利鉑致過敏性休克患者經(jīng)抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療后約1h恢復(fù)正常。由于奧沙利鉑是治療結(jié)直腸癌的一線藥物，為保證患者用藥的安全性，使用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者是否為過敏體質(zhì)，是否有藥物過敏反應(yīng)史，因?yàn)檫^敏體質(zhì)者發(fā)生藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生率一般要高于正常人。奧沙利鉑在使用過程中也有一些特殊要求：比如不能使用冰冷食物或用冷水刷牙或淑口；禁用0.9%氯化鈉注射液稀釋本品；禁止于堿性藥物配伍使用；不得使用含鋁的注射材料。對(duì)于發(fā)生過敏反應(yīng)的患者能否繼續(xù)應(yīng)用尚無定論。

    大多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重I型過敏反應(yīng)如過敏性休克者，應(yīng)永久性停用奧沙利鉑。對(duì)于發(fā)生輕、中度I型過敏反應(yīng)者，通過延長(zhǎng)奧沙利鉑輸注時(shí)間、給予抗組胺藥物、鈣劑或糖皮質(zhì)激素預(yù)處理后，能夠繼續(xù)接受治療，但抗組胺藥物、鈣劑或糖皮質(zhì)激素并不能減輕過敏反應(yīng)的發(fā)生。因?yàn)樵诮o予以上處理后仍有病例發(fā)生過敏反應(yīng)，而且程度加重。

    故本文認(rèn)為患者一旦出現(xiàn)奧沙利鉑過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停用，以避免發(fā)生更嚴(yán)重的反應(yīng)，甚至危及生命?？傊?，奧沙利鉑引起的過敏反應(yīng)臨床癥狀比較典型，多發(fā)于輸注后5—10min，且多在使用數(shù)次后發(fā)生，故輸注奧沙利鉑最初10min內(nèi)應(yīng)減慢滴速，注意觀察，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。