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    結(jié)果顯示，與通常的臨床評(píng)估相比較，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP對(duì)心力衰竭治療有益，全因死亡和因心力衰竭惡化再住院率均降低；抗心力衰竭治療的藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、B阻滯劑等應(yīng)用和達(dá)到的劑量也較大。BNP/NT-proBNP 在心力衰竭診斷和鑒別診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層以及評(píng)估預(yù)后這3個(gè)方面應(yīng)用的臨床價(jià)值，早已不容置疑?，F(xiàn)在又有一個(gè)更為受到關(guān)注的問(wèn)題，即評(píng)價(jià)心力衰竭治療效果和提高治療水平上初步獲得肯定。

    慢性心力衰竭治療的步驟，第一步是用利尿劑，第二步用ACEl或B阻滯劑，第三步是將ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用。

    心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療或基礎(chǔ)治療就是指利尿劑、ACEI和B阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用。為了達(dá)到更佳的效果，利尿劑應(yīng)該用至患者體內(nèi)的液體潴留消失（根據(jù)體重評(píng)估），即處于“于重”狀態(tài)。ACEI和B阻滯劑應(yīng)該達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。這樣做便使標(biāo)準(zhǔn)治療達(dá)到優(yōu)化程度，可稱為標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)先的治療。如果在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化治療后，患者的狀況仍不能令人滿意，例如臨床癥狀的改善，以及LVEF、左室收縮末或舒張末的容量、心臟大小，心功能分級(jí)或6 min步行試驗(yàn)等臨床指標(biāo)的改善不滿意?；蛘咝牧λソ叩纳飳W(xué)標(biāo)志物BNP/NT-proBNP測(cè)定結(jié)果不滿意，亦即治療后下降幅度未達(dá)到30％-40％，或甚至沒(méi)有下降反而升高。上述這兩種情況或其中一種情況的存在均提示藥物治療效果欠佳，需要進(jìn)一步加強(qiáng)治療。采用更強(qiáng)化的治療，目前有三種藥物可供選擇加用，即地高辛、醛固酮受體拮抗劑和ARB。根據(jù)臨床試驗(yàn)提供的證據(jù)，可作如下推薦：（1）心功能NYHAⅡ 級(jí)患者宜加用地高辛（DIG試驗(yàn)）； （2）NYHAⅡ-Ⅳ 級(jí)患者可以加用醛固酮受體拮抗劑（RALES、EPHE-SUS和EMPHUSIS試驗(yàn)）或者ARB，以前者更為適宜。起初的大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)，醛固酮受體拮抗劑的加用礁標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化治療后NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者獲益，包括降低全因死亡率（RALES、 EPHASUS試驗(yàn)）。晚近的EMPHUSIS試驗(yàn)則進(jìn)一步表明，NYHA Ⅱ級(jí)患者同樣可以獲益。螺內(nèi)酯的合理用法是10 -20 mg/d，劑量不宜超過(guò)20 mg/d。該藥可引起高鉀血癥、血肌酐水平升高和腎功能損害。因此在加用螺內(nèi)酯前要將ACEI劑量減半；要調(diào)整利尿劑的種類，如原來(lái)應(yīng)用的是噻嗪類利尿劑，此時(shí)宜改為袢利尿劑如呋塞米；還要測(cè)定患者血鉀的水平，<5.0 mmoliL時(shí)方可使用。加用螺內(nèi)酯后仍需定期監(jiān)測(cè)血鉀、肌酐和腎功能。

    慢性心力衰竭治療中通常應(yīng)首先使用利尿劑，主要為袢利尿劑如呋塞米，使液體潴留消除，患者處于“干重”狀態(tài)。第二，接下去第二步應(yīng)用的藥物，國(guó)內(nèi)外指南推薦 ACEI。這是因?yàn)?991年第一項(xiàng)應(yīng)用ACEI治尿劑和地高辛的基礎(chǔ)治療下加用卡托晉利，并證實(shí)與安慰劑對(duì)照組相比，卡托普利組使全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低達(dá) 25％，。CIBisⅢ 試驗(yàn)是一項(xiàng)頭對(duì)頭比較先用ACEI（依那普利）再加用B阻滯劑，與先用B阻滯劑再加用ACEI這兩種方案對(duì)慢性心力衰竭患者治療效果的臨床研究，結(jié)果證實(shí)，這兩種方案在獲益程度上并無(wú)顯著差異。而且，輕中度心力衰竭患者的亞組分析表明，先用B阻滯劑患者獲益更多，且可使心臟性猝死顯著降低。心力衰竭心臟性猝死的防止研究似也支持先用B阻滯劑。研究表明，作為慢性心力衰竭主要機(jī)制的心肌重構(gòu)，主要由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。而這兩個(gè)系統(tǒng)的激活和過(guò)度興奮并非同時(shí)發(fā)生，而是交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮在前，繼而RAAS興奮。既然如此，先于ACEI之前應(yīng)用B阻滯劑是一個(gè)好的選擇。綜上所述，先用ACEI或先用B阻滯劑，其實(shí)都是可以的。臨床實(shí)踐中應(yīng)視具體情況來(lái)決定。倘若患者血壓偏高，心律偏慢，并無(wú)心房顫動(dòng)或其他快速性心律失常，先用 ACEI較為適宜。B阻滯劑的首先使用，適合那些心力衰竭伴明顯交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、心律快、合并快速心室率的心房顫動(dòng)或其他心律失常，以及基礎(chǔ)病變?yōu)楣谛牟〉幕颊?。臨床上觀察B阻滯劑應(yīng)用的劑量是否適當(dāng)，其標(biāo)準(zhǔn)是清晨靜息心律降至55 - 60 次／min。

    B阻滯劑在各種臨床試驗(yàn)中均證實(shí)可顯著降低心力衰竭患者的全因死亡率和猝死率。但伊伐布雷定則不是，因此伊伐布雷定對(duì)心力衰竭患者的療效不如B阻滯劑，當(dāng)然，也就不能完全取代B阻滯劑，其作用需在應(yīng)用B阻滯劑基礎(chǔ)上才能得以發(fā)揮出來(lái)。此，伊伐布雷定目前在心力衰竭治療中的評(píng)價(jià)和地位大致如下：（1）該藥是心力衰竭治療可能有效的藥物，即有可能使患者病死率降低和預(yù)后改善；（2）可以成為心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化治療方案的基本成員，也可以在進(jìn)一步強(qiáng)化治療中發(fā)揮作用；（3）適用于不能應(yīng)用B阻滯劑的患者，或不能達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的患者，此時(shí)如患者心室率明顯較快（如≥70齔min），可以加用伊伐布雷定，并逐漸遞增劑量，使心律降至55 -60 7jr/min。

    ARB可以完全代替ACEI嗎？如果在數(shù)年之前，回答肯定是否定的。因?yàn)锳CEI 被視為慢性心力衰竭治療的基石，其地位不可動(dòng)搖，不用ACEI是難以接受的。但是因?yàn)?ACEl主要不良反應(yīng)咳嗽發(fā)生率在亞洲人群中較高，心力衰竭患者由于年齡大，常有肺淤血，有的伴有慢性阻塞性肺病，以致咳嗽的發(fā)生率更高，一般認(rèn)為可以達(dá)到甚至超過(guò)30％。二是自本世紀(jì)以來(lái)，應(yīng)用RAAS阻滯劑治療心力衰竭的研究，幾乎均應(yīng)用ARB，筆者以為ACEI還是應(yīng)該作為優(yōu)先選擇，多年來(lái)這樣做并無(wú)不妥。但對(duì)于直接和優(yōu)先應(yīng)用ARB的方式，筆者以為也并無(wú)不當(dāng)，這樣的做法既不必去反對(duì)，也不要積極提倡，可由醫(yī)師視具體情況酌情作出決定。

    慢性心力衰竭病理生理機(jī)制的分析支持RAAS 阻滯劑應(yīng)用大劑量的觀點(diǎn)。心力衰竭的病理機(jī)制是心肌重構(gòu)，而RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮則是導(dǎo)致心肌重構(gòu)的主要機(jī)制。然，為了有效和充分阻斷RAAS，逆轉(zhuǎn)有害的病理生理過(guò)程，延緩或阻斷心力衰竭的進(jìn)展，應(yīng)用ACEI或ARB需要有較大的劑量?？梢?，心力衰竭治療中ACEI或 ARB采用大劑量（目標(biāo)劑量或最大耐受劑量）的做法是有據(jù)可依的。簡(jiǎn)言之，慢性心力衰竭治療中RAAS阻滯劑要達(dá)到大劑量，至少在相當(dāng)大一部分患者中是不容易做到的。正因?yàn)槿绱?，從事心力衰竭臨床工作的醫(yī)師中有一種共識(shí)，即ACEI或ARB小至中等劑量仍然對(duì)患者有益，其劑量并不必須達(dá)到目標(biāo)劑量。這是與B阻滯劑應(yīng)用不同的。筆者以為這樣的認(rèn)識(shí)并無(wú)不當(dāng)，但如患者可以耐受，還是應(yīng)盡量達(dá)量達(dá)到目標(biāo)劑量。

    2010歐洲ESC和美國(guó)ACC/AHA均對(duì)心力衰竭非藥物治療指南作了修改，將CRT推薦用于NYHAⅡ級(jí)患者。不過(guò)，進(jìn)一步研究是需要的。臨床應(yīng)用時(shí)不僅僅根據(jù)對(duì)象，NYHAⅡ 紐患者：LVEF很低（<20％或至少<25％）和心室顯著非同步化（QRS波達(dá)150 ms或伴有LVBB）。（重慶合川區(qū)人民醫(yī)院 作者：曹優(yōu)文）