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    結(jié)果顯示，與通常的臨床評估相比較，動態(tài)監(jiān)測BNP/NT-proBNP對心力衰竭治療有益，全因死亡和因心力衰竭惡化再住院率均降低；抗心力衰竭治療的藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、B阻滯劑等應(yīng)用和達到的劑量也較大。BNP/NT-proBNP 在心力衰竭診斷和鑒別診斷、風(fēng)險分層以及評估預(yù)后這3個方面應(yīng)用的臨床價值，早已不容置疑。現(xiàn)在又有一個更為受到關(guān)注的問題，即評價心力衰竭治療效果和提高治療水平上初步獲得肯定。

    慢性心力衰竭治療的步驟，第一步是用利尿劑，第二步用ACEl或B阻滯劑，第三步是將ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用。

    心力衰竭的標準治療或基礎(chǔ)治療就是指利尿劑、ACEI和B阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用。為了達到更佳的效果，利尿劑應(yīng)該用至患者體內(nèi)的液體潴留消失（根據(jù)體重評估），即處于“于重”狀態(tài)。ACEI和B阻滯劑應(yīng)該達到目標劑量或最大耐受劑量。這樣做便使標準治療達到優(yōu)化程度，可稱為標準和優(yōu)先的治療。如果在標準和優(yōu)化治療后，患者的狀況仍不能令人滿意，例如臨床癥狀的改善，以及LVEF、左室收縮末或舒張末的容量、心臟大小，心功能分級或6 min步行試驗等臨床指標的改善不滿意?；蛘咝牧λソ叩纳飳W(xué)標志物BNP/NT-proBNP測定結(jié)果不滿意，亦即治療后下降幅度未達到30％-40％，或甚至沒有下降反而升高。上述這兩種情況或其中一種情況的存在均提示藥物治療效果欠佳，需要進一步加強治療。采用更強化的治療，目前有三種藥物可供選擇加用，即地高辛、醛固酮受體拮抗劑和ARB。根據(jù)臨床試驗提供的證據(jù)，可作如下推薦：（1）心功能NYHAⅡ 級患者宜加用地高辛（DIG試驗）； （2）NYHAⅡ-Ⅳ 級患者可以加用醛固酮受體拮抗劑（RALES、EPHE-SUS和EMPHUSIS試驗）或者ARB，以前者更為適宜。起初的大樣本臨床試驗證實，醛固酮受體拮抗劑的加用礁標準和優(yōu)化治療后NYHAⅢ～Ⅳ級患者獲益，包括降低全因死亡率（RALES、 EPHASUS試驗）。晚近的EMPHUSIS試驗則進一步表明，NYHA Ⅱ級患者同樣可以獲益。螺內(nèi)酯的合理用法是10 -20 mg/d，劑量不宜超過20 mg/d。該藥可引起高鉀血癥、血肌酐水平升高和腎功能損害。因此在加用螺內(nèi)酯前要將ACEI劑量減半；要調(diào)整利尿劑的種類，如原來應(yīng)用的是噻嗪類利尿劑，此時宜改為袢利尿劑如呋塞米；還要測定患者血鉀的水平，<5.0 mmoliL時方可使用。加用螺內(nèi)酯后仍需定期監(jiān)測血鉀、肌酐和腎功能。

    慢性心力衰竭治療中通常應(yīng)首先使用利尿劑，主要為袢利尿劑如呋塞米，使液體潴留消除，患者處于“干重”狀態(tài)。第二，接下去第二步應(yīng)用的藥物，國內(nèi)外指南推薦 ACEI。這是因為1991年第一項應(yīng)用ACEI治尿劑和地高辛的基礎(chǔ)治療下加用卡托晉利，并證實與安慰劑對照組相比，卡托普利組使全因死亡率的風(fēng)險顯著降低達 25％，。CIBisⅢ 試驗是一項頭對頭比較先用ACEI（依那普利）再加用B阻滯劑，與先用B阻滯劑再加用ACEI這兩種方案對慢性心力衰竭患者治療效果的臨床研究，結(jié)果證實，這兩種方案在獲益程度上并無顯著差異。而且，輕中度心力衰竭患者的亞組分析表明，先用B阻滯劑患者獲益更多，且可使心臟性猝死顯著降低。心力衰竭心臟性猝死的防止研究似也支持先用B阻滯劑。研究表明，作為慢性心力衰竭主要機制的心肌重構(gòu)，主要由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。而這兩個系統(tǒng)的激活和過度興奮并非同時發(fā)生，而是交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮在前，繼而RAAS興奮。既然如此，先于ACEI之前應(yīng)用B阻滯劑是一個好的選擇。綜上所述，先用ACEI或先用B阻滯劑，其實都是可以的。臨床實踐中應(yīng)視具體情況來決定。倘若患者血壓偏高，心律偏慢，并無心房顫動或其他快速性心律失常，先用 ACEI較為適宜。B阻滯劑的首先使用，適合那些心力衰竭伴明顯交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、心律快、合并快速心室率的心房顫動或其他心律失常，以及基礎(chǔ)病變?yōu)楣谛牟〉幕颊摺ＥR床上觀察B阻滯劑應(yīng)用的劑量是否適當(dāng)，其標準是清晨靜息心律降至55 - 60 次／min。

    B阻滯劑在各種臨床試驗中均證實可顯著降低心力衰竭患者的全因死亡率和猝死率。但伊伐布雷定則不是，因此伊伐布雷定對心力衰竭患者的療效不如B阻滯劑，當(dāng)然，也就不能完全取代B阻滯劑，其作用需在應(yīng)用B阻滯劑基礎(chǔ)上才能得以發(fā)揮出來。此，伊伐布雷定目前在心力衰竭治療中的評價和地位大致如下：（1）該藥是心力衰竭治療可能有效的藥物，即有可能使患者病死率降低和預(yù)后改善；（2）可以成為心力衰竭標準和優(yōu)化治療方案的基本成員，也可以在進一步強化治療中發(fā)揮作用；（3）適用于不能應(yīng)用B阻滯劑的患者，或不能達到目標劑量或最大耐受劑量的患者，此時如患者心室率明顯較快（如≥70齔min），可以加用伊伐布雷定，并逐漸遞增劑量，使心律降至55 -60 7jr/min。

    ARB可以完全代替ACEI嗎？如果在數(shù)年之前，回答肯定是否定的。因為ACEI 被視為慢性心力衰竭治療的基石，其地位不可動搖，不用ACEI是難以接受的。但是因為 ACEl主要不良反應(yīng)咳嗽發(fā)生率在亞洲人群中較高，心力衰竭患者由于年齡大，常有肺淤血，有的伴有慢性阻塞性肺病，以致咳嗽的發(fā)生率更高，一般認為可以達到甚至超過30％。二是自本世紀以來，應(yīng)用RAAS阻滯劑治療心力衰竭的研究，幾乎均應(yīng)用ARB，筆者以為ACEI還是應(yīng)該作為優(yōu)先選擇，多年來這樣做并無不妥。但對于直接和優(yōu)先應(yīng)用ARB的方式，筆者以為也并無不當(dāng)，這樣的做法既不必去反對，也不要積極提倡，可由醫(yī)師視具體情況酌情作出決定。

    慢性心力衰竭病理生理機制的分析支持RAAS 阻滯劑應(yīng)用大劑量的觀點。心力衰竭的病理機制是心肌重構(gòu)，而RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮則是導(dǎo)致心肌重構(gòu)的主要機制。然，為了有效和充分阻斷RAAS，逆轉(zhuǎn)有害的病理生理過程，延緩或阻斷心力衰竭的進展，應(yīng)用ACEI或ARB需要有較大的劑量?？梢姡牧λソ咧委熤蠥CEI或 ARB采用大劑量（目標劑量或最大耐受劑量）的做法是有據(jù)可依的。簡言之，慢性心力衰竭治療中RAAS阻滯劑要達到大劑量，至少在相當(dāng)大一部分患者中是不容易做到的。正因為如此，從事心力衰竭臨床工作的醫(yī)師中有一種共識，即ACEI或ARB小至中等劑量仍然對患者有益，其劑量并不必須達到目標劑量。這是與B阻滯劑應(yīng)用不同的。筆者以為這樣的認識并無不當(dāng)，但如患者可以耐受，還是應(yīng)盡量達量達到目標劑量。

    2010歐洲ESC和美國ACC/AHA均對心力衰竭非藥物治療指南作了修改，將CRT推薦用于NYHAⅡ級患者。不過，進一步研究是需要的。臨床應(yīng)用時不僅僅根據(jù)對象，NYHAⅡ 紐患者：LVEF很低（<20％或至少<25％）和心室顯著非同步化（QRS波達150 ms或伴有LVBB）。（重慶合川區(qū)人民醫(yī)院 作者：曹優(yōu)文）