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    近年來，隨著人們對冠狀動脈粥樣硬化性疾病認識的深入及冠狀動脈介入治療器械與技巧的成熟，經(jīng)皮冠狀動脈介入已經(jīng)成為當代冠心病的主要治療手段。與經(jīng)股動脈途徑相比，經(jīng)橈動脈途徑操作的穿刺部位血管并發(fā)癥明顯減少，這正是經(jīng)橈動脈介入治療（TRI）的巨大臨床優(yōu)勢。1989年，加拿大醫(yī)生Campeau報道了首例經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)與股動脈途徑相比可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率。入路的改變不僅提高了手術(shù)的安全性，而且患者術(shù)后可以立即下床活動成為巨大的優(yōu)勢。1992和1993年荷蘭醫(yī)生Kiemeniji相繼報告了首例經(jīng)橈動脈途徑開展經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）及支架置入術(shù)，引領(lǐng)介入心臟病學進入了又一個發(fā)展階段。但是，由于橈動脈存在血管細小、潛在較多的解剖變異等諸多解剖學特點或局限性，在完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療過程中，心血管介入醫(yī)生經(jīng)常遇到一些實際操作或決策方面的困惑，以下簡要闡述當前TRI面臨的難點與解決策略。

    1 難點一：手術(shù)徑路動脈的解剖局限性

    1.1與股動脈一樣，橈動脈也可存在迂曲或異常（包括橈動脈環(huán)、動脈迂曲和副橈動脈等），數(shù)據(jù)顯示解剖異常約占TRI失敗病例的3/4。據(jù)報道，存在明顯橈動脈環(huán)患者發(fā)生導(dǎo)絲或?qū)Ч懿荒苌纤偷谋壤哌_20％。

    1.2解決策略
    穿刺點的位置選擇：原則上應(yīng)選擇橈動脈搏動最強、血管走行較直的部位作為穿刺點，如果選位過于靠近橈骨莖突部或腕部，穿刺容易誤入分支血管，如存在橈動脈環(huán)不易克服；而穿刺點位置如果過于靠近近心端，由于橈動脈的走行較深可能會增加穿刺的難度。
    對于存在橈、肱動脈狹窄的患者，術(shù)者可考慮使用0.014′涂層導(dǎo)絲通過病變，指引導(dǎo)管通過病變后再交換泥鰍導(dǎo)絲。對于有無名動脈迂曲的患者，一般采用深吸氣或超滑導(dǎo)絲多可通過。迂曲血管將給導(dǎo)管通過和轉(zhuǎn)動操作均造成一定困難，此時轉(zhuǎn)動導(dǎo)管（RCA）時要緩慢；極端情況下，術(shù)者可以換用加硬超滑導(dǎo)絲，采用左前斜投照體位，通過導(dǎo)管和導(dǎo)絲的合理配合，多可將導(dǎo)管送入升主動脈。

    2 難點二：危重復(fù)雜臨床病情限制

    2.1 主要是指急性ST段抬高型心肌梗死、高齡、女性、合并嚴重心功能異常、合并嚴重室性心律失常、多種冠心病危險因素并存。此類患者常需要應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或接受臨時起搏治療。

    2.2 解決策略
    對于需要應(yīng)用臨時起搏和IABP的患者，可以通過以下策略縮短完成介入治療的時間：通過非股靜脈徑路置入臨時起搏器，如鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈；或選擇經(jīng)股靜脈置入起搏器與經(jīng)橈動脈介入治療相結(jié)合的模式；也可考慮經(jīng)股、肱動脈操作 IABP的同時，經(jīng)橈動脈完成介入治療。

    3 難點三：指引導(dǎo)管支撐力不足

    3.1 影響導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力的主要因素
    （1）由于受到橈動脈直徑的限制，TRI時常選擇6F導(dǎo)引導(dǎo)管進行操作，這樣相比于7F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管，其能夠提供的支撐力相對有限。
    （2）導(dǎo)引導(dǎo)管與對側(cè)主動脈壁的夾角。
    （3）TRI時由于受到導(dǎo)引導(dǎo)管-主動脈壁成角與貼靠面積小的影響，TRI時導(dǎo)引導(dǎo)管提供的支撐力相對較差。這一問題在處理左冠病變時尤為突出。

    3.2 解決策略
    （1）利用導(dǎo)引導(dǎo)管深插技術(shù)獲得主動支撐力。
    （2）換用特殊的導(dǎo)引導(dǎo)管：如 XB、EBU、Ikari、5F in 6F等導(dǎo)引導(dǎo)管，能夠增強橈動脈途徑導(dǎo)引導(dǎo)管的被動支持力。
    （3）在處理慢性完全閉塞（CTO）病變導(dǎo)絲因支持力不足而無法通過閉塞病變時，可借助OTW球囊和微導(dǎo)管來增強導(dǎo)絲的支撐力。
    （4）當球囊或支架等器械沿導(dǎo)引導(dǎo)絲難以通過嚴重鈣化、狹窄病變時，可應(yīng)用錨定球囊技術(shù)、“雙導(dǎo)絲滑軌Buddy Wire”技術(shù)傳輸器械等等，這些方法均有助于克服TRI導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力不足的問題。

    4 難點四： 經(jīng)橈動脈入路血管極度迂曲

    4.1 入路血管極度迂曲
    不只見于經(jīng)股動脈入路，也可見于經(jīng)橈動脈入路，導(dǎo)致導(dǎo)管進入困難、導(dǎo)管操作困難、導(dǎo)管不能進入冠狀動脈開口、導(dǎo)管支撐力下降，甚至因過度扭控導(dǎo)管導(dǎo)致導(dǎo)管打結(jié)。

    4.2 解決策略
    不像經(jīng)橈動脈入路，通過簡單的長鞘即可解決入路迂曲的問題。經(jīng)橈動脈入路迂曲的解決策略包括讓病人深吸氣外，還可以通過在指引導(dǎo)管中置入兩根造影導(dǎo)絲，加強支撐，使指引導(dǎo)管變直，克服入路血管極度迂曲問題。

    5 難點五：復(fù)雜冠狀動脈病變的局限性

    5.1 高危、復(fù)雜冠狀動脈病變
    通常是指冠狀動脈左主干或類左主干病變、分叉部病變等。在介入治療此類病變的過程中，指引導(dǎo)管內(nèi)腔還必須足夠大以便能夠容納多種相關(guān)器械通過。

    5.2 解決策略
    術(shù)者需合理地選擇和應(yīng)用操作技術(shù)應(yīng)對復(fù)雜的冠狀動脈病變，如處理分叉病變時應(yīng)選擇DDK技術(shù)或合理使用Culotte技術(shù)，從而使復(fù)雜冠狀動脈病變的操作簡單化，而且上述操作均可依靠6F指引導(dǎo)管系統(tǒng)完成，術(shù)者在干預(yù)橋血管病變操作時，乳內(nèi)動脈可以通過同側(cè)橈動脈徑路完成，而靜脈橋可以選擇JL或AL指引導(dǎo)管完成。

    6 難點六：器械對大腔指引導(dǎo)管的要求

    6.1 經(jīng)橈動脈介入大多使用6F指引導(dǎo)管，部分器械需要更大的指引導(dǎo)管，如使用直徑1.75mm以上的旋磨導(dǎo)管時，需7F指引導(dǎo)管，用2.0mm以上直徑旋磨導(dǎo)管時，需 8F指引導(dǎo)管。

    6.2 解決策略：超過30％的男性的橈動脈可以使用7F指引導(dǎo)管，穿刺前如感覺橈動脈較粗大，或超聲量橈動脈直徑足夠大，可采用經(jīng)橈7F鞘管置入。

    7 難點七：導(dǎo)管打結(jié)

    7.1 經(jīng)橈脈介入時導(dǎo)管打結(jié)是少見并發(fā)癥，常常由于血管迂曲及/或?qū)Ч苓^度扭動相關(guān)。經(jīng)橈動脈介入時導(dǎo)管打結(jié)的松解比經(jīng)股動脈難。

    7.2 經(jīng)橈動脈介入時避免導(dǎo)管打結(jié)是技術(shù)關(guān)鍵，當在體外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管時沒有看到頭段導(dǎo)管同步旋轉(zhuǎn)，一旦發(fā)生導(dǎo)管打結(jié)應(yīng)把導(dǎo)管保留在升主動脈或主動脈弓，以便有足夠的空間松解結(jié)。如將導(dǎo)管拉到鎖骨下動脈，松結(jié)的機會較小。松結(jié)的操作主要為與打結(jié)前的旋轉(zhuǎn)方向相反的旋轉(zhuǎn)操作，直至松結(jié)為止。如已形成死結(jié)不能松開，可以嘗試經(jīng)股動脈穿刺，用異物抓捕器將導(dǎo)管抓住，將體外部分切斷，將導(dǎo)管拉至股動脈，切開取出。

    8 難點八：局部及全身并發(fā)癥

    8.1 橈動脈閉塞（RAO）
    （1）對于擬再次行TRI的患者，RAO會影響到患者下次治療的入路選擇。糖尿病患者和既往曾行TRI的患者是RAO的高危人群，TRI術(shù)中抗凝治療的強度、動脈鞘管的直徑以及術(shù)后壓迫止血的時間都是影響RAO發(fā)生的重要因素。
    （2）解決策略：壓迫內(nèi)皮完好的尺動脈使橈動脈血流增加，從血管內(nèi)沖擊、擴張瀕臨閉塞的橈動脈。具體方法：術(shù)后拔除鞘管，以敷料加壓包扎穿刺處；僅做冠狀動脈造影者包扎后1h適當減壓，2h解除加壓包扎，蓋以敷料；支架治療者包扎后2h適當減壓；4h解除加壓包扎，蓋以敷料；有橈動脈閉塞先兆者，解除包扎后1h左右開始壓迫尺動脈。要點：定位準確-確實壓準尺動脈并阻斷其血流，壓迫后使減弱的橈動脈搏動明顯增強才有效；持續(xù)壓迫-直到放開尺動脈后穿刺處近端橈動脈的搏動強度基本恢復(fù)或強于尺動脈。

    8.2 前臂血腫
    前臂血腫出現(xiàn)的常見原因是送導(dǎo)絲時誤入橈動脈的小分支血管引發(fā)穿孔而導(dǎo)致的出血性并發(fā)癥，所以大多數(shù)前臂血腫的病灶并非位于穿刺點處，而在穿刺點的近心端。前臂血腫的發(fā)生率約為1％，易發(fā)于橈動脈迂曲的患者；在使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療患者中前臂血腫的發(fā)生率相對較高，另外術(shù)者的操作不當也是引發(fā)前臂血腫的重要因素，特別是在存在阻力的情況下強行送入導(dǎo)絲非常容易導(dǎo)致前臂血腫。發(fā)生血腫者可用彈力繃帶低壓短時間包扎上臂，?？梢匝杆偈寡[進展，期間要注意靜脈回流受阻的問題。

    8.3 前臂骨筋膜腔室綜合征
    前臂骨筋膜腔室綜合征是TRI治療最為嚴重的血管并發(fā)癥，是指由于橈動脈出血使前臂骨筋膜腔室內(nèi)壓力增高壓迫橈動脈，導(dǎo)致前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進行性缺血、壞死而出現(xiàn)的臨床綜合征?；颊咭坏┏霈F(xiàn)骨筋膜腔室綜合征的表現(xiàn)，應(yīng)立即調(diào)整抗栓治療方案，抬高患肢，使用高滲硫酸鎂液持續(xù)冷敷，以減少滲出，同時注意監(jiān)測筋膜腔室壓力，當筋膜腔室壓力大于30mmHg（1mmHg=0.133kPa）時可考慮采用筋膜間室切開減張術(shù)，避免造成不可逆的損傷。

    8.4 血管迷走反射
    （1）在經(jīng)橈動脈途徑介入診治過程中血管迷走反射是極少見的并發(fā)癥，但血管迷走反射導(dǎo)致的低血壓和心動過緩，可使冠脈灌注壓明顯下降。
    （2）解決策略：做好心理疏通，防止情緒緊張，以及預(yù)防血容量不足可減少血管迷走反射的發(fā)生。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起患者窒息；阿托品 1mg靜脈注射，同時給予靜脈快速補液，如血壓上升不佳，重復(fù)使用阿托品，加用多巴胺等血管活性藥物，并根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。（廣東省人民醫(yī)院 作 者：陳紀言 　董豪堅）