甲型病毒性肝炎的臨床診治體會(huì)
2019-04-22 14:46
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：馬龍駒
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[導(dǎo)讀] 在臨床診治過(guò)程中需要充分的進(jìn)行臨床思考，對(duì)于一些常見(jiàn)的臨床癥狀需要進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)誤診或者漏診均可能導(dǎo)致甲型病毒性肝炎的治療的延誤，導(dǎo)致患者的恢復(fù)慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的可能導(dǎo)致患者的死亡。
甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒感染所引起的疾病，是一種經(jīng)過(guò)消化道傳播的急性病毒性腸道傳染病。甲型肝炎病毒感染包括隱性感染和顯性感染兩種，后者會(huì)造成明顯肝損害，也就是急性甲型肝炎。雖然甲型肝炎發(fā)病較急，但是預(yù)后良好，一般主要以適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)和護(hù)肝治療等治療為主，一般是不需要進(jìn)行抗病毒治療。
根據(jù)甲型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)，目前主要分為黃疸型肝炎和無(wú)黃疸型肝炎。黃疸型肝炎主要分為三期
1、黃疸前期：畏寒、發(fā)熱、乏力、 食欲不振、惡心、嘔吐、上腹部不適等、
2、黃疸期：發(fā)熱消退， 尿色加深如濃茶水樣，鞏膜和皮膚黃染。肝大，質(zhì)軟、邊 緣銳利、有壓痛及叩痛，可有脾腫大。
3、恢復(fù)期 ：癥狀逐漸 消失，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能復(fù)常[1]。無(wú)黃疸型肝炎：起病稍緩，癥狀較輕，可有全身乏力、食欲下降、惡心、 肝區(qū)痛，肝大，輕壓痛及叩痛。發(fā)病率高于黃疸型肝炎[2]。
對(duì)于出現(xiàn)上述癥狀疑似甲型病毒性肝炎的患者需要進(jìn)一步進(jìn)行血液學(xué)的檢查來(lái)明確診斷，首先需要進(jìn)行肝功能的檢查，甲型肝炎患者血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶均升高，膽紅素部分患者會(huì)增高，表明患者的肝臟已經(jīng)受到了損傷。其次需要進(jìn)行血清學(xué)抗體的檢查，一般需要檢測(cè)抗甲型肝炎病毒的IgM 和 IgG。IgM 一般在感染甲肝病毒后一周內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性，一般在3-6月左右可以恢復(fù)陰性，是早期診斷甲型肝炎的指標(biāo)。
IgG一般要到感染后 2-3月才轉(zhuǎn)變成陽(yáng)性，對(duì)早期的診斷臨床意義不大。最后需要檢測(cè)患者的體液血液中的甲肝病毒，為診斷甲型肝炎提供最可靠的直接證據(jù)，具有很高的靈敏性和特異性，是診斷甲型肝炎的金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中診斷的同時(shí)還需要進(jìn)行鑒別診斷，需要與戊型病毒性肝炎鑒別，兩者的主要的臨床癥狀非常相似，需要同時(shí)檢測(cè)抗甲型肝炎病毒IgM 和抗戊型肝炎病毒IgM ，用于兩者之間的鑒別。另外需要與藥物性肝炎鑒別，藥物性肝炎也會(huì)出現(xiàn)乏力、食欲減退、皮疹等癥狀，同時(shí)有明顯的肝臟損傷，但是患者一般近期有使用對(duì)肝臟有損傷的藥物，停藥后一般肝功能迅速恢復(fù)正常。
對(duì)于診斷明確的甲型病毒性肝炎的患者的治療，首先需要注意休息，充分休息后可以減少體力以及腦力的消耗，使得肝臟的血液**得到保障，有利于肝臟功能的恢復(fù)?？梢悦黠@縮短病程，防止向重癥肝炎發(fā)展。在疾病的早期有明顯的消化道癥狀時(shí)候需要控制飲食，主要以低脂肪清淡飲食為主，等消化道癥狀好轉(zhuǎn)后，可以進(jìn)行普通飲食，一般不做過(guò)多的限制[3]。
保肝藥物可以使用易善復(fù)、 甘利欣、水飛薊素、硫普羅寧、 門冬氨酸鉀鎂、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽等藥物，可以穩(wěn)定和修復(fù)肝細(xì)胞膜及解毒， 加速膽汁排泄，從而維持肝細(xì)胞正常功能。藥物治療不應(yīng)過(guò)多。對(duì)甲型肝炎病程遷延或 IgM 抗體持續(xù)在高水平的患者，可以用干擾素治療，3MU，1 次 / d，肌肉注射，一般用藥 10-20d。
經(jīng)過(guò)多例臨床診治發(fā)現(xiàn)，甲型病毒性肝炎診斷明確后只要進(jìn)行積極有效的治療，一般恢復(fù)較快，基本不會(huì)出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，向重癥肝炎發(fā)展的病例也是極為罕見(jiàn)，但是對(duì)于臨床癥狀不典型的甲型肝炎早期容易被誤診為上呼吸道感染、急性胃腸炎、 感染性腹瀉、膽囊炎，血液病等疾病，直到出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、肝功能異常才發(fā)現(xiàn)被誤診，主要與肝炎臨床特征不明顯及接主治醫(yī)師重視不夠以及臨床經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)。
所以在臨床診治過(guò)程中需要充分的進(jìn)行臨床思考，對(duì)于一些常見(jiàn)的臨床癥狀需要進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)誤診或者漏診均可能導(dǎo)致甲型病毒性肝炎的治療的延誤，導(dǎo)致患者的恢復(fù)慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的可能導(dǎo)致患者的死亡。所以在臨床工作中對(duì)于診斷不明的患者需要在入院3天內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論，必要時(shí)需要進(jìn)行多學(xué)科的聯(lián)合診療，以減少誤診和漏診。
參考文獻(xiàn)：
[1]匡建華 . 甲型病毒性肝炎的肝外表現(xiàn) [J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 1996(08).
[2]劉崇柏 . 甲型病毒性肝炎的流行現(xiàn)狀及預(yù)防策略 [J]. 中國(guó)計(jì)劃免疫， 1998(06).
[3]趙寧，竇曉光 .376 例成人甲型病毒性肝炎臨床分析 [J]. 中 華臨床醫(yī)學(xué)薈萃雜志 ,2004(1):54-54
圖片來(lái)源：123RF
根據(jù)甲型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)，目前主要分為黃疸型肝炎和無(wú)黃疸型肝炎。黃疸型肝炎主要分為三期
1、黃疸前期：畏寒、發(fā)熱、乏力、 食欲不振、惡心、嘔吐、上腹部不適等、
2、黃疸期：發(fā)熱消退， 尿色加深如濃茶水樣，鞏膜和皮膚黃染。肝大，質(zhì)軟、邊 緣銳利、有壓痛及叩痛，可有脾腫大。
3、恢復(fù)期 ：癥狀逐漸 消失，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能復(fù)常[1]。無(wú)黃疸型肝炎：起病稍緩，癥狀較輕，可有全身乏力、食欲下降、惡心、 肝區(qū)痛，肝大，輕壓痛及叩痛。發(fā)病率高于黃疸型肝炎[2]。
對(duì)于出現(xiàn)上述癥狀疑似甲型病毒性肝炎的患者需要進(jìn)一步進(jìn)行血液學(xué)的檢查來(lái)明確診斷，首先需要進(jìn)行肝功能的檢查，甲型肝炎患者血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶均升高，膽紅素部分患者會(huì)增高，表明患者的肝臟已經(jīng)受到了損傷。其次需要進(jìn)行血清學(xué)抗體的檢查，一般需要檢測(cè)抗甲型肝炎病毒的IgM 和 IgG。IgM 一般在感染甲肝病毒后一周內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性，一般在3-6月左右可以恢復(fù)陰性，是早期診斷甲型肝炎的指標(biāo)。
IgG一般要到感染后 2-3月才轉(zhuǎn)變成陽(yáng)性，對(duì)早期的診斷臨床意義不大。最后需要檢測(cè)患者的體液血液中的甲肝病毒，為診斷甲型肝炎提供最可靠的直接證據(jù)，具有很高的靈敏性和特異性，是診斷甲型肝炎的金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中診斷的同時(shí)還需要進(jìn)行鑒別診斷，需要與戊型病毒性肝炎鑒別，兩者的主要的臨床癥狀非常相似，需要同時(shí)檢測(cè)抗甲型肝炎病毒IgM 和抗戊型肝炎病毒IgM ，用于兩者之間的鑒別。另外需要與藥物性肝炎鑒別，藥物性肝炎也會(huì)出現(xiàn)乏力、食欲減退、皮疹等癥狀，同時(shí)有明顯的肝臟損傷，但是患者一般近期有使用對(duì)肝臟有損傷的藥物，停藥后一般肝功能迅速恢復(fù)正常。
對(duì)于診斷明確的甲型病毒性肝炎的患者的治療，首先需要注意休息，充分休息后可以減少體力以及腦力的消耗，使得肝臟的血液**得到保障，有利于肝臟功能的恢復(fù)?？梢悦黠@縮短病程，防止向重癥肝炎發(fā)展。在疾病的早期有明顯的消化道癥狀時(shí)候需要控制飲食，主要以低脂肪清淡飲食為主，等消化道癥狀好轉(zhuǎn)后，可以進(jìn)行普通飲食，一般不做過(guò)多的限制[3]。
保肝藥物可以使用易善復(fù)、 甘利欣、水飛薊素、硫普羅寧、 門冬氨酸鉀鎂、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽等藥物，可以穩(wěn)定和修復(fù)肝細(xì)胞膜及解毒， 加速膽汁排泄，從而維持肝細(xì)胞正常功能。藥物治療不應(yīng)過(guò)多。對(duì)甲型肝炎病程遷延或 IgM 抗體持續(xù)在高水平的患者，可以用干擾素治療，3MU，1 次 / d，肌肉注射，一般用藥 10-20d。
經(jīng)過(guò)多例臨床診治發(fā)現(xiàn)，甲型病毒性肝炎診斷明確后只要進(jìn)行積極有效的治療，一般恢復(fù)較快，基本不會(huì)出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，向重癥肝炎發(fā)展的病例也是極為罕見(jiàn)，但是對(duì)于臨床癥狀不典型的甲型肝炎早期容易被誤診為上呼吸道感染、急性胃腸炎、 感染性腹瀉、膽囊炎，血液病等疾病，直到出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、肝功能異常才發(fā)現(xiàn)被誤診，主要與肝炎臨床特征不明顯及接主治醫(yī)師重視不夠以及臨床經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)。
所以在臨床診治過(guò)程中需要充分的進(jìn)行臨床思考，對(duì)于一些常見(jiàn)的臨床癥狀需要進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)誤診或者漏診均可能導(dǎo)致甲型病毒性肝炎的治療的延誤，導(dǎo)致患者的恢復(fù)慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的可能導(dǎo)致患者的死亡。所以在臨床工作中對(duì)于診斷不明的患者需要在入院3天內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論，必要時(shí)需要進(jìn)行多學(xué)科的聯(lián)合診療，以減少誤診和漏診。
參考文獻(xiàn)：
[1]匡建華 . 甲型病毒性肝炎的肝外表現(xiàn) [J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 1996(08).
[2]劉崇柏 . 甲型病毒性肝炎的流行現(xiàn)狀及預(yù)防策略 [J]. 中國(guó)計(jì)劃免疫， 1998(06).
[3]趙寧，竇曉光 .376 例成人甲型病毒性肝炎臨床分析 [J]. 中 華臨床醫(yī)學(xué)薈萃雜志 ,2004(1):54-54
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