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急性病容:高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；

慢性病容:面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。

皮膚粘膜

應觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性，有無淤點、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。

姿勢和體位

觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義；如破傷風病人可出現(xiàn)角弓反張；急性腹痛常呈強迫體位；昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。

嘔吐和排泄

注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等如噴射狀嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人。

危重癥病人的識別

體溫

正常值為36~ 37°C; 體溫超過37°C稱為發(fā)熱， 多見于感染。低于35°C稱為低體溫，可見于全身衰竭。

脈搏

正常60~100 次/分、有力;同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。HR>100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀:單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房顫動的病人。細脈:脈搏細而弱，如休克、心功能不全。

呼吸

正常16～20次/分、節(jié)律規(guī)則;同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致,未聞及干濕羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。

（1）頻率異常呼吸過快: > 24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩: < <12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。

（2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。

（3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸:有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。

（4）聲音異常蟬鳴樣呼吸:常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸:常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。

（5）呼吸困難吸氣性呼吸困難:常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

血氧飽和度

對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進行估計，在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上(COPD除外) Sa02：95-100%

血氧分壓血接近60mmHg，氧飽和度90%

血氧分壓血< 50 mmHg，氧飽和度80%

血氧分壓血40 mmHg，氧飽和度70%

血壓

正常收縮壓>90mmHg或平均動脈壓> 70 mmHg (平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差)一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性;而舒張壓如果超過90mmHg,則稱之為高血壓。快速而有效的判讀血壓橈動脈- -SBP >80mmHg;股動脈- sSBP > 70mmHg;頸動脈- -SBP > 60mmHg。

神志

正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分;如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷。焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。

格拉斯哥昏迷量表

13-14 分輕度意識障礙, 9-12 分中度意識障礙, 3~8分重度意識障礙。

瞳孔

在自然光線下直徑約為2～5mm，正常人瞳孔雙側等大，對光反應靈敏，呈圓形居中，邊緣整齊。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼神經(jīng)等。

尿量

少尿: 24小時尿量少于400ml, 或尿量少于17ml/h， 見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等；

無尿: 24小時尿量少于100ml或12小時無尿者，見于嚴重休克、急性腎衰竭；

多尿: 24 小時尿量超過2500m1,常見于尿崩癥、糖尿病等。

皮膚

黏膜紫紺表示嚴重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進，血管收縮或貧血;皮膚彈性差:嚴重脫水皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血:說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC。

癥狀識別

A有生命危險的急危重癥表現(xiàn)

B窒息及呼吸困難，大出血與休克

C昏迷

D正在發(fā)生的死亡

加強夜間病情觀察

睡眠狀態(tài)，受環(huán)境、生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表達方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化，特別是午夜至凌晨這段時間，迷走神經(jīng)興奮，心率減慢、血流緩慢，血液粘稠度增加，心肌收縮力減弱，支氣管平滑肌收縮，病人易發(fā)生心力衰竭、心律失常、哮喘和腦卒中，夜間人體腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，機體的各種反應能力、應激能力下降，極易發(fā)生病情變化。

夜間病情觀察技巧

重點病人

應把新入院病人、暫時診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術后病人作為重點觀察對象。

特殊病人

心絞痛、高血壓(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、腸梗阻、外傷(顱腦損傷)。

不穩(wěn)定病人

癥狀未緩解(胸腹痛、昏迷、發(fā)熱、出血等)、長期臥床吸痰患者、檢查結果高度異常危急值。

看體位

發(fā)熱：愛屈膝抱胸，縮成一團，被子緊纏在身上昏迷

休克:被動體位，四肢松軟或僵硬，直挺，頭頸過度傾向一側。

看呼吸

頻率、節(jié)律、深度、聲音

看循環(huán)

外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改變

聽聲音

自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等，警惕完全阻塞無聲音。

異常聲音：與疾病表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等，以及痰鳴音等。

病態(tài)聲音：是各類疾病致使病人產(chǎn)生相應改變而發(fā)出的聲音，如精神病人的哭笑無常，支氣管病人的喘鳴聲等。