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        冠心病(CHD)是一類(lèi)嚴(yán)重危害人們健康的常見(jiàn)病,其發(fā)病危險(xiǎn)因素錯(cuò)綜復(fù)雜,包括傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如性別、年齡、吸煙、家族史、肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥等以及近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的與炎性反應(yīng)有關(guān)的巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門(mén)螺旋桿菌感染等新的CHD危險(xiǎn)因素。在這些危險(xiǎn)因素當(dāng)中,有些是遺傳獲得的,有些是非遺傳效應(yīng)所致,是可糾正的,因此CHD是一種復(fù)雜的多基因病,對(duì)其危險(xiǎn)因素的研究與干預(yù)有助于CHD防止。

　　冠心病(CHD)是一類(lèi)嚴(yán)重危害人們健康、影響人們生活質(zhì)量的疾病。醫(yī)學(xué)界對(duì)其進(jìn)行了大量的研究工作,尤其對(duì)其危險(xiǎn)因素的研究與干預(yù)更是當(dāng)前臨床心血管病醫(yī)生、遺傳學(xué)專(zhuān)家以及流行病研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。已知CHD與大量而廣泛的危險(xiǎn)因素相關(guān),包括傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素以及近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的與炎性反應(yīng)有關(guān)的病原體感染等新的CHD危險(xiǎn)因素。本文將對(duì)CHD危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展作綜述。

    1　傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素
     性別　早在1910年,Osler［1］已提出男性CHD患者的親屬比其他人更具有患病易感性,在其后的幾項(xiàng)前瞻性研究中也得到了同樣的證實(shí)。近年來(lái),研究熱點(diǎn)開(kāi)始轉(zhuǎn)向女性［2,3］,Pohjola等［4］在對(duì)707例60歲以下心肌梗塞(MI)患者的家族史作為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的性別比較中發(fā)現(xiàn),急性MI患者的同胞更易患CHD,并且發(fā)病年齡較輕,尤其女性患者同胞中這種趨勢(shì)更顯著,女性患者家族中特別是姐妹具有更大的患病風(fēng)險(xiǎn)。新近,Barrett［5］提出了這樣的疑問(wèn):為何冠狀動(dòng)脈疾病中女性占性別優(yōu)勢(shì)-　　

     年齡　Pohjola等［4］的研究結(jié)果在55歲以下同胞中意義更顯著。瑞典的孿生子研究發(fā)現(xiàn)［6］,如果孿生子中有一人于65歲以前死于CHD,那么另外一人死于CHD的相對(duì)危險(xiǎn)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,75歲以后則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新近有學(xué)者對(duì)意大利40歲以下MI患者的臨床與流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其多為吸煙者、具冠心病家族史、高膽固醇血癥［7］,而對(duì)于老年人CHD危險(xiǎn)因素的現(xiàn)有分析研究提示高血壓與糖尿病是老年組患病最主要的兩個(gè)危險(xiǎn)因素,而與吸煙、肥胖、家族史或高脂血癥等無(wú)顯著相關(guān)［8］。老年人CHD的發(fā)生率增加可能與他們一生當(dāng)中以上因素的累積效應(yīng)有關(guān),MI中導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞的機(jī)制可能依賴于老齡化、退行性變的病理生理進(jìn)程?！　?/p>

    吸煙　吸煙是 具CHD傾向患者主要的并可糾正的危險(xiǎn)因素,且與其他CHD危險(xiǎn)因素相互作用。Framingham研究顯示,血脂異常、高血壓和吸煙是CHD共同的危險(xiǎn)因素:吸煙對(duì)血脂有不良影響,吸煙降低高密度脂蛋白膽固醇水平,升高低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平;吸煙與血壓升高有關(guān),有大樣本高血壓研究表明吸煙者的死亡率為不吸煙者的2倍。近年來(lái),人們發(fā)現(xiàn)了另外一種有趣的事實(shí),即使非吸煙者也可因被動(dòng)吸煙而使患病風(fēng)險(xiǎn)增高。Ciruzzi［9］進(jìn)行了家庭成員被動(dòng)吸煙與急性MI危險(xiǎn)性的病例對(duì)照研究,對(duì)親屬吸煙的非吸煙者與親屬不吸煙的非吸煙者進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)家庭中被動(dòng)吸煙增加急性MI的危險(xiǎn)性,超過(guò)14%的男性及18%的女性首次發(fā)生急性MI歸咎于被動(dòng)吸煙。　

　  脂質(zhì)代謝紊亂　近年來(lái),隨著分子遺傳學(xué)的迅猛發(fā)展,人們認(rèn)識(shí)到許多脂質(zhì)代謝疾病是家族性的,由遺傳決定,因此,對(duì)脂質(zhì)代謝的研究已達(dá)基因水平。高載脂蛋白血癥(hyperapoB)是一種常見(jiàn)的家族性脂蛋白代謝紊亂,與早發(fā)CHD相關(guān)。高載脂蛋白血癥以增加的小而密的低密度脂蛋白膽固醇為特征,其甘油三酯水平可以正?；蛏摺uo等［10］對(duì)145個(gè)具有早發(fā)CHD患者的家系的1 035名成員進(jìn)行調(diào)控高載脂蛋白血癥基因型的主要位點(diǎn)的分離分析,發(fā)現(xiàn)其中55個(gè)家系具有1名以上的高載脂蛋白血癥且甘油三酯升高成員,這強(qiáng)有力地支持高載脂蛋白血癥的孟德?tīng)栯[性遺傳,同時(shí)也提示高載脂蛋白血癥的病因?qū)W異質(zhì)性。與血脂代謝相關(guān)的基因很多,如載脂蛋白(apo)AI基因、apoB基因、apo(a)基因、apoE基因、脂蛋白脂酶(LPL)基因,其中apoE基因多態(tài)性與血脂代謝紊亂和冠心病的相關(guān)性研究較熱。apoE有3個(gè)主要等位基因:ε2、ε3、ε4,攜帶ε4等位基因的人群心血管疾病患病危險(xiǎn)性增加,其編碼的異構(gòu)體apoE4與受體親和力高,膽固醇攝取增加,通過(guò)反饋調(diào)節(jié)使低密度脂蛋白受體下調(diào),膽固醇清除下降,血漿膽固醇水平升高,易致動(dòng)脈粥樣硬化、CHD乃至CHD死亡［11］。Kuusisto等［12］研究證實(shí)ε4等位基因在中年患者與增加的CHD危險(xiǎn)性相關(guān),而在老年則不是CHD或卒中的重要危險(xiǎn)因素。因此,筆者認(rèn)為若選擇一些低或無(wú)危險(xiǎn)因素的中青年MI幸存者進(jìn)行apoE多態(tài)性與CHD相關(guān)分析,其結(jié)果可能更為可靠。不同人群、不同種族appE等位基因的頻率分布不同,這可能是各人種CHD發(fā)病率不同的原因之一。在芬蘭這一MI發(fā)病率居于世界之首的人群中,ε4等位基因頻率較高；在中國(guó),CHD的患病率相對(duì)于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家較低,ε4等位基因頻率也較低。我國(guó)的有關(guān)學(xué)者在apoE基因多態(tài)性與CHD關(guān)系方面也開(kāi)展了有益的探索研究工作［13,14］,他們認(rèn)為apoE基因多態(tài)性影響血脂水平,在遺傳上間接成為CHD危險(xiǎn)因素,尚不能成為CHD***的危險(xiǎn)因素?！　?/p>

    家族史　大量的研究都觀察到了CHD的家族聚集現(xiàn)象,近年來(lái)研究認(rèn)為大多數(shù)冠狀動(dòng)脈性疾病是由遺傳與環(huán)境因素聯(lián)合所致,當(dāng)CHD發(fā)生在年輕人時(shí),遺傳因素尤為重要［7］。有人認(rèn)為CHD家族聚集性并非家族內(nèi)已知危險(xiǎn)因素相近的結(jié)果,具陽(yáng)性家族史者并非對(duì)已知危險(xiǎn)因素的損害效應(yīng)更易感,父母陽(yáng)性家族史是CHD一項(xiàng)***的危險(xiǎn)因素,不能為公認(rèn)的其他危險(xiǎn)因素所解釋。Grech［15］、Ciruzzi等［16］都有過(guò)MI家族史是一項(xiàng)強(qiáng)的、***的MI危險(xiǎn)因素的報(bào)道。　　高同型半胱氨酸血癥　三十年前,McCully首先提出了高同型半胱氨酸血癥導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的理論。之后的臨床及實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)高水平的同型半胱氨酸(Hcy)可引起血管損傷而出現(xiàn)類(lèi)似動(dòng)脈粥樣硬化性病理改變。1992年,Stampfer等［17］追蹤觀察了271例發(fā)生MI的患者,發(fā)現(xiàn)他們?cè)诎l(fā)病前其血漿同型半胱氨酸水平都不同程度地高于對(duì)照組,且若同型半胱氨酸濃度高于對(duì)照組的5%時(shí),有3倍發(fā)生MI的危險(xiǎn)性,特別見(jiàn)于中青年。3年后,Stampfer［18］又發(fā)現(xiàn)只要同型半胱氨酸濃度超過(guò)正常上限的1.7 μ mol/L,有可能使發(fā)生MI的危險(xiǎn)性增加3.4倍?！　?/p>

    其他　糖尿病、高血壓、肥胖等是明確的CHD危險(xiǎn)因素,常與其他心血管危險(xiǎn)因素并存。與正常人相比,糖尿病患者高脂血癥和高血壓的發(fā)生率更高。臨床上高血壓常與向心性肥胖、血脂異常、葡萄糖耐量異常混合存在,這一組合稱(chēng)為X綜合征或胰島素抵抗綜合征。