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    一項(xiàng)對High-STEACS臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行的亞組分析結(jié)果表明，采用高敏肌鈣蛋白I檢測并依據(jù)基于性別確定的界值來診斷心肌梗死（MI）的方法，可使女性急性心肌梗死的確診率翻倍。
 

    研究背景

    已經(jīng)確定高敏肌鈣蛋白水平在正常參考值范圍內(nèi)存在性別差異。這種區(qū)別在2012年ESC、ACCF、AHA和WHF聯(lián)合頒布《心肌梗死通用定義（第三版）》后有了臨床意義，該文件把健康人群肌鈣蛋白檢測值的第99個(gè)百分位作為診斷心肌梗死的生物標(biāo)志物閾值。

    目前廣泛使用的常規(guī)方法檢測肌鈣蛋白的方法敏感性尚有欠缺，無法區(qū)分出不同性別患者的正常參考值范圍，所以采用這種方法檢測肌鈣蛋白只能相應(yīng)地使用單一的診斷閾值。然而這種單一閾值對于女性心肌梗死患者來說顯然定得太高，因此可能出現(xiàn)漏診的情況。Nicholas L.Mills博士在歐洲心臟病學(xué)會年會上指出，女性心梗患者診斷率低可能是導(dǎo)致心梗治療和預(yù)后性別差異的原因。

    研究設(shè)計(jì)

    愛丁堡大學(xué)Mills博士首先根據(jù)High-STEAC（急性冠狀動脈綜合征患者高敏肌鈣蛋白的演變）試驗(yàn)中4600名的健康人群高敏肌鈣蛋白水平確定了男性和女性的診斷閾值，即第99百分位數(shù)值，分別為34ng/L和16ng/L（新標(biāo)準(zhǔn)）。研究者將傳統(tǒng)的肌鈣蛋白I診斷閾值作為對照，及男女均為50 ng/L（傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)）。

    接下來研究者進(jìn)行了診斷試驗(yàn)。納入就診于愛丁堡皇家醫(yī)院（High-STEACS研究的10個(gè)蘇格蘭研究中心之一）的1126例疑似急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者，其中46%為女性。分別采用雅培傳統(tǒng)測定和新測定方法檢測高敏肌鈣蛋白水平，但臨床醫(yī)生只收到傳統(tǒng)測定結(jié)果。心肌梗死的最終診斷由兩名心臟病學(xué)專家根據(jù)所有研究資料及30天臨床結(jié)局做出（金標(biāo)準(zhǔn)）。該診斷試驗(yàn)?zāi)康氖窃u估性別差異心梗標(biāo)志物診斷閾值（新標(biāo)準(zhǔn)）。

    研究結(jié)果

    采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，分別有13%的女性和23%的男性被診斷為急性心肌梗死；而采用新標(biāo)準(zhǔn)，女性的診斷率上升到23%,而男性診斷率上升幅度微乎其微，為24%.傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性為男性77%、女性47%;新標(biāo)準(zhǔn)分別為男性86%和女性95%.

    數(shù)據(jù)表明，女性患者接受冠脈造影的比例低于男性（28%vs67%），而接受冠脈血運(yùn)重建術(shù)的比例則更低（18% vs 58%）。這主要是由于傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致女性診斷率低造成的。本研究中55例女性患者的高敏肌鈣蛋白I水平在17ng / L到49 ng / L之間，低于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，但已經(jīng)超過新標(biāo)準(zhǔn)。

    Mills博士指出，關(guān)鍵問題是以新的診斷標(biāo)準(zhǔn)分類ACS是否能夠使醫(yī)生給予患者更好的治療并改變患者的臨床結(jié)局。在6個(gè)月時(shí)上述55例患者，有1/4心梗復(fù)發(fā)或死亡，只有不到2%的患者高敏肌鈣蛋白I低于17ng / L.這一結(jié)局與高敏肌鈣蛋白I水平更高的患者結(jié)局相似或更差。

    在之前的一項(xiàng)研究中，Mills博士和同事證明了使用上一代高敏肌鈣蛋白監(jiān)測疑似ACS患者并降低急性心肌梗死診斷閾值會減少50%的心肌梗死復(fù)發(fā)或死亡[JAMA 2011;305:1210-5].只需簡單地降低心肌梗死診斷閾值就可改善患者預(yù)后結(jié)局。

    High-STEAC研究初步驗(yàn)證了這一假說：采用性別差異的心肌梗死診斷閾值將改善患者臨床結(jié)局。High-STEAC研究目前仍在進(jìn)行，計(jì)劃納入26000名疑似ACS的蘇格蘭患者，并隨訪30個(gè)月。

    Mills博士指出，如果在提高敏感性的同時(shí)不影響診斷特異性，那么通過針對性的治療，將改善冠心病患者的臨床結(jié)局；若敏感性增加的同時(shí)特異性降低，那么誤診和使用不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡軙?dǎo)致不良臨床結(jié)局。

    研究評論

    瑞典Linkoping大學(xué)Eva Swahn博士：如果該High-STEACS 研究結(jié)果顯示性別特異的生物標(biāo)志物診斷閾值有價(jià)值是站得住腳的，那么對于女性心肌梗死患者的診斷和治療意義重大。但是除了急性心肌梗死之外，還有其他因素會導(dǎo)致肌鈣蛋白水平升高，包括穩(wěn)定型心絞痛、腎功能衰竭、糖尿病和心力衰竭。本研究設(shè)計(jì)并不能說明17-49 ng/L之間的肌鈣蛋白I水平升高一定是由心肌梗死導(dǎo)致的。如果沒有心肌梗死，就不應(yīng)該給予治療，否則處理將是完全錯(cuò)誤的，也許患者臨床結(jié)局會更糟。