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    SHAWN RALSTON博士：

    霧化吸入高滲鹽水是適用于這種情況的急救措施

    病毒性細支氣管炎是1歲以下患兒入院時最常見的診斷。根據(jù)2006年發(fā)表的一項研究，該病每年導致約150,000例次住院，花費超過5億美元。然而迄今為止，我們對該病尚無真正有效的治療手段。

    由于有大量文獻和生理學理論支持霧化吸入高滲鹽水有助于急性病毒性細支氣管炎的治療，該療法的應用日益普遍。第一項針對高滲鹽水的研究來自一群以色列的肺病專家，其結果顯示，33例門診病毒性細支氣管炎患兒吸入霧化的3%鹽水+5 mg間羥異丁腎上腺素后，第2天與32例對照患兒（接受0.9%鹽水+5 mg間羥異丁腎上腺素治療）相比，癥狀和呼吸評分即顯著改善。

    這一發(fā)現(xiàn)促使研究者開展了第二項隨機對照研究，在52例住院患兒中比較了3%高滲鹽水+1.5 mg腎上腺素3次/d（27例）與生理鹽水+腎上腺素（25例）的療效。結果顯示，治療24 h后，高滲鹽水組患兒的臨床嚴重度評分即顯著改善，且該組患兒的住院時間比生理鹽水組平均縮短一整天（Chest 2003;123:481-7）。研究者對41例住院患兒延長隨訪至2年的結果，與上述發(fā)現(xiàn)一致。

    但最引人矚目的是一項多中心、雙盲的加拿大試驗。該研究共招募了96例住院的中重度病毒性細支氣管炎患兒，由臨床醫(yī)生決定是否聯(lián)合使用β受體激動劑。雖然30%的患兒并未使用β受體激動劑，與生理鹽水相比，高滲鹽水治療仍使得住院時間縮短26%（從3.5 d縮減至2.6 d）。理論上，高滲鹽水通過使氣道表面液體再水合、引起咳嗽和提高痰液流動性而發(fā)揮療效，因此研究者原本就未期望該治療能夠迅速起效。以色列研究者推測，囊性纖維化中發(fā)生的黏膜纖毛功能障礙也存在于重度細支氣管炎中，理由是氣道表面液體脫水和氣道內膜表面僅覆蓋薄層液體。

    體外實驗顯示，高滲鹽水可增加氣道表面厚度，緩解上皮水腫，改善黏液流動性和傳輸率。人體試驗表明，高滲鹽水可增加健康人的黏液纖毛傳輸速率。然而，液體流動需要時間，纖毛運動的能力也有限，因此不難理解，為何短期研究并未發(fā)現(xiàn)預后差異，研究中使用該治療24  h后才發(fā)現(xiàn)呼吸評分改善和住院時間縮短。

    中國研究人員也報告了相似的陽性結果：高滲鹽水+沙丁胺醇組患兒的住院時間由7.4 d縮短至6 d。不僅如此，另一項研究采用霧化的3%高滲鹽水而未聯(lián)用支氣管擴張劑，亦復制了前一項研究的結果。

    如此一致的陽性結果在細支氣管炎治療中可謂難得一見，加之我們對細支氣管炎缺乏有效治療手段，因此這些發(fā)現(xiàn)就愈發(fā)令人興奮。而且有趣的是，霧化吸入高滲鹽水的作用機制理論與已知的細支氣管炎病理學特點十分契合。經(jīng)過多年來對β受體激動劑的反復研究，雖然我們已經(jīng)得知氣道平滑肌反應性不是主要的病理機制，但新理論的出現(xiàn)仍令人振奮。

    BRIAN K. ALVERSON博士：

    現(xiàn)在斷言高滲鹽水是合理治療為時過早

    支持霧化吸入高滲鹽水的證據(jù)多數(shù)依賴于呼吸評分的改變，然而后者可能并不具有臨床意義。醫(yī)生和患者關注的“硬終點”是高滲鹽水能否確實縮短住院時間，而這一問題仍懸而未決。

    至少有5項短期急診室研究未能發(fā)現(xiàn)霧化吸入高滲鹽水與生理鹽水的預后差異。其中一項研究恰恰是由那群發(fā)現(xiàn)霧化吸入高滲鹽水有效的加拿大研究者開展的。這群加拿大研究者在急診室評估了高滲鹽水的作用，卻發(fā)現(xiàn)2歲以下急診中重度細支氣管炎患兒連續(xù)3次霧化吸入3%高滲鹽水4 ml后，住院率和呼吸評分均無顯著改善。

    至于上文中提到的顯示高滲鹽水+沙丁胺醇治療可縮短住院時間的那項中國研究，住院時間僅由7.4 d縮短至6.0 d，即使縮短后仍比美國患兒的平均住院時間（2.5 d）增加1倍以上。

    洛杉磯兒童醫(yī)院的Susan Wu博士及其同事在2011年兒科醫(yī)院醫(yī)學會議上的報告，與上述研究結果針鋒相對。Wu博士稱，雖然初步分析僅納入頭2年的患兒且檢驗住院時間預后的效能不足，但結果顯示高滲鹽水治療在呼吸應激方面并不優(yōu)于生理鹽水，住院時間反而延長（3.46 d vs. 2,74 d）。

    在現(xiàn)行指南并未表明高滲鹽水具有優(yōu)勢的情況下，治療費用也是必須加以考慮的問題。有人也許會爭辯稱高滲鹽水價格十分低廉，但簡單地算一下就知道不是這樣：例如一家有90張病床的醫(yī)院每年診治500例細支氣管炎患兒，每例患兒在3 d住院期間每4 h霧化吸入高滲鹽水1次，總計就有12,000次霧化和400 h吸入時間，每年會產(chǎn)生3000,000美元的費用，而這筆費用已足夠聘用1名全日制住院醫(yī)師。

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