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    2013年12月17日，美國高血壓學會（ASH）和國際高血壓學會（ISH）發(fā)布了《美國社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南》，關注的是社區(qū)高血壓患者，旨在為初級保健醫(yī)生等基層醫(yī)生提供詳細的指導，文風簡練樸實，通俗易懂，便于閱讀。指南包含高血壓的流行病學、定義、分類、病因、評估、診斷、治療目標、藥物治療及降壓藥物評價等15個方面的內(nèi)容。因此，ASH/ISH指南是一部指導基層醫(yī)師實踐的指南。

    降壓藥分類概述

    血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物

    血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物通過阻斷RAS系統(tǒng)起降壓作用——阻止血管緊張素I向血管緊張素II轉換，同時阻止緩激肽降解。血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物耐受性較好，主要副作用是咳嗽，在女性以及亞洲或非洲患者中更常見。血管源性水腫并不常見，但卻是潛在的嚴重并發(fā)癥，因為它可以影響患者氣道功能，該并發(fā)癥在黑人患者更為常見。

    血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物可使血肌酐水平增加約30%,這通常是因為血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物可降低腎小球壓力，從而降低腎小球濾過率所致。這是功能上的改變，對人體沒有太大危害。當血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物聯(lián)用時，血肌酐升高水平將更高，盡管此時可能需要調(diào)整一種或兩種藥物劑量，但是這種改變是可逆的。如果肌酐水平大幅升高，可能是因為使用非甾體類抗炎藥所致，也可能提示腎動脈狹窄。

    血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物的副作用并非劑量相關性，小劑量血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物產(chǎn)生的副作用往往和大劑量相同。因此，臨床上可以接受這種藥物的起始劑量為中等甚至高劑量。但是，當患者同時有高鉀血癥時，高劑量血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物會使高鉀血癥出現(xiàn)更頻繁，因此不推薦較高劑量。

    血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物在心衰、心梗后、左室收縮功能障礙、糖尿病及非糖尿病性慢性腎臟?。–KD）患者中的臨床療效已經(jīng)明確。

    通常血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物作為單一用藥時在白人患者中效果優(yōu)于黑人患者，這可能是由于黑人患者中得RAS系統(tǒng)通常不夠活躍所致。但是當ACEI與CCB或利尿藥聯(lián)合使用時，不同種族之間的效果是相似的。

    不要將血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物和ARB類藥物聯(lián)用。因為盡管這兩類藥物都可以對患有腎臟疾病的患者有效，但是當兩者聯(lián)用時可能會損傷腎功能。

    對于正在服用利尿劑或低鹽飲食或脫水的患者，開始使用血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物可能存在風險。因此，對于正在服用利尿劑的患者，應該在開始血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物治療前調(diào)整劑量以免出現(xiàn)血壓驟降。

    孕期高血壓患者禁用血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物，尤其是在懷孕第二或第三個月時禁用血管緊張素轉換酶抑制劑類，因為此類藥物會干擾胚胎正常發(fā)育。

    ARB類藥物

    ARB類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物作用機制一致，抑制RAS系統(tǒng)。ARB類藥物通過阻止血管緊張素II作用于AT1受體，干擾受體從而發(fā)揮降壓作用。

    ARB類藥物優(yōu)于血管緊張素轉換酶抑制劑,其耐受性較好。因為此類藥物并不引起咳嗽，極少引起血管神經(jīng)性水腫。ARB類藥物的功能和作用與ACEI類藥物作用相似，在臨床上，如果患者可以負擔得起這類藥物，ARB類藥物優(yōu)于血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物。和血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物相似，ARB類藥物也可導致血肌酐水平升高；但是一般情況下只是功能性改變，是可逆而無害的。

    ARB類藥物沒有劑量依賴性的副反應，因此初始治療應用此類藥物時，一般采用中等甚至最大推薦劑量。

    對心血管和腎臟功能的影響：ARB類藥物在心血管與腎臟功能方面的效應與ACEI類藥物相似。

    ARB類藥物在白種人和黃種人中的療效優(yōu)于黑人患者，但是當ARB類藥物與CCB或利尿劑聯(lián)用時，不同種族人群中的治療效果相同。這一點與血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物一致。

    不要將血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物和ARB類藥物聯(lián)用。盡管這兩類藥物都可以對患有腎臟疾病的患者有效，但是當兩者聯(lián)用時，它們會對腎功能有損傷作用。

    對于正在服用利尿劑或低鹽飲食或脫水的患者，開始使用ARB類藥物可能存在風險。因此，對于正在服用利尿劑的患者，應該在開始ARB類藥物治療前調(diào)整劑量以免出現(xiàn)血壓驟降。

    孕期高血壓患者禁用ARB類藥物，尤其是在第二或第三個月時禁止使用，以免干擾胚胎的正常發(fā)育。

    噻嗪類與類噻嗪利尿劑

    這類藥物的作用機制是增加鈉離子排泄，并且可能具有舒張血管的作用。

    氯噻酮、吲達帕胺和氫**的臨床獲益已被證實，其中前兩種藥物的證據(jù)級別最強。氯噻酮與氫**相比，其降壓效果更強、更持久。

    這類藥物的副作用主要是代謝性的，包括高鉀血癥、高血糖及高尿酸血癥。這種副作用隨使用劑量減少（比如12.5mg或者25mg的氫**/氯噻酮）而降低；此外，也有證據(jù)表明，當其與ACEI或ARB聯(lián)用該副作用將減少；將該類利尿劑與保鉀利尿劑合用也可預防低鉀血癥。

    盡管利尿劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)用時降壓效果較好，但是當利尿劑與血管緊張素轉換酶抑制劑或ARB聯(lián)用時降壓效果最佳。

    注：利尿劑聯(lián)合β受體阻滯劑也是有效的降壓組合，但是由于這兩種藥物均可升高血糖水平，因此對于有糖尿病風險的患者，應謹慎。

    鈣通道阻滯劑

    CCB阻斷動脈平滑肌細胞鈣離子通過L通道向細胞內(nèi)轉運。CCB分為以下兩種：（1）二氫吡啶類，如氨氯地平和硝苯地平，通過舒張動脈降低血壓；（2）非二氫吡啶類藥物，如地爾硫卓和維拉帕米，不僅可以舒張血管，還可降低心律和心肌收縮力。CCB類藥物最常使用的是二氫吡啶類。一些大型高血壓臨床研究已經(jīng)證實，這些藥物可降低心血管事件風險和中風風險。

    CCB的主要副作用是外周性水腫，劑量越高越明顯，但與血管緊張素轉換酶抑制劑或ARB聯(lián)用時會減弱。

    不推薦非二氫吡啶類用于心衰患者，但氨氯地平對于標準治療下的心衰患者（包括接受ACEI類藥物的患者）應該是安全的。

    一些非二氫吡啶類，如維拉帕米和地爾硫卓可減慢心律，因此在心律較快的患者中可以考慮使用。一些不能耐受β受體阻滯劑的房顫患者，也可考慮使用這類藥物控制心律。非二氫吡啶類也可降低蛋白尿。

    鈣通道阻滯劑降低血壓效果較強，尤其是于ACEI或ARB聯(lián)用時降壓效果更好。這類藥物在不同種族人群中，效果相似。

    二氫吡啶類藥物可與β受體阻滯劑聯(lián)用安全有效。但是不推薦非二氫吡啶類與β受體阻滯劑聯(lián)用。

    β受體阻滯劑

    β受體阻滯劑可降低心排量，同時也可減少腎臟的腎素排泄。

    β受體阻滯劑對于有心梗和心衰病史的患者，臨床受益最強。對于心絞痛患者的管理也有效。β受體阻滯劑在黑人群體中的臨床效果沒有其他種族中的臨床效果好。β受體阻滯劑在預防高血壓患者中風和心血管事件風險上沒有其他幾種主要藥物有效；但是具有心梗以及心衰病史的患者應該使用此類藥物。

    β受體阻滯劑的主要副作用是導致性功能減退、疲倦，降低運動耐受度。許多β受體阻滯劑對糖代謝過程會有不良影響，因此不推薦用于有糖尿病風險的高血壓患者，這一點在與利尿劑聯(lián)用時更應注意。這類藥物也可能與一些易感患者中的心臟傳導阻滯有關。

    拉貝洛爾是兼有α和β受體阻滯劑作用的降壓藥，廣泛應用于高血壓急癥（靜脈注射），也可用于孕期或哺乳期婦女的高血壓治療（口服）。

    α受體阻滯劑

    α受體阻滯劑可阻斷動脈α腎上腺素受體，從而阻礙這些受體的縮血管作用。因為目前沒有關于這類藥物降壓效果的充足證據(jù)，因此這類藥物很少作為降壓治療的初始藥物。但是當α受體阻滯劑與其他降壓藥聯(lián)用時，如利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI類，可用于治療難治性高血壓。

    為達到最大降壓效果，α受體阻滯劑通常與利尿劑聯(lián)用。由于α受體阻滯劑對于血糖、血脂水平有益，因此，當兩者聯(lián)用時，α受體阻滯劑可中和部分利尿劑的副作用。

    α受體阻滯劑可用于治療良性前列腺肥大，因此對于同時患有前列腺肥大的老年高血壓患者，可選用此類藥物。

    作用于中樞的藥物

    這類藥物最常見的有可樂定片與α-甲基多巴，通常通過抑制來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交感傳出神經(jīng)而起作用。

    這類藥物在絕大多數(shù)高血壓患者中均有效。主要副作用為困倦和口干，這也降低了此類藥物在人群中的使用率。與口服可樂定片相比，可樂定控釋貼的副作用更少，但價格比口服劑更貴。在包括美國在內(nèi)的一些國家，α-甲基多巴被廣泛用于治療孕期高血壓。

    直接血管擴張劑

    這類藥物，尤其是肼苯噠嗪和米諾地爾，?？蓪е乱后w潴留和心動過速。當與利尿劑、β受體阻滯劑或者交感神經(jīng)阻滯類藥物聯(lián)用時，血管擴張劑降壓效果最佳。因此，這類藥物通常作為四線藥物，或在其他藥物基礎上加用該類藥物。

    肼苯噠嗪是這類藥物中應用最為廣泛的。如果一些患者的高血壓較難控制，部分專家會使用米諾地爾這種強效降壓藥物。肼苯噠嗪常見問題是液體潴留和心動過速，還可抑制頭發(fā)生長。臨床上，通常使用**減輕液體潴留。

    鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

    這類藥物中最常用的藥物為安體舒通。安體舒通最早用于治療高醛固酮血癥，目前已經(jīng)成為心衰治療的標準用藥。盡管治療難治性高血壓的藥物通常是安體舒通，但依普利酮作為一種新型藥物耐受性較好。這類藥物與其他三種藥物聯(lián)用時（血管緊張素轉換酶抑制劑/ARB、CCB、利尿劑）可用于治療難治性高血壓。

    主要副作用為男性**女性化和性功能障礙。當安體舒通的使用劑量較?。ㄐ∮?5mg/d）或者選用較貴的同類藥物時，副作用會減小。此外，使用這類藥物時通常還會出現(xiàn)高鉀血癥，當腎功能下降的患者聯(lián)合使用安體舒通與血管緊張素轉換酶抑制劑/ARB時，高鉀血癥更易出現(xiàn)。

    當患者eGFR<50時，應謹慎使用這類藥物。當鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑與血管緊張素轉換酶抑制劑/ARB聯(lián)用時，在開始使用的第一個月必須監(jiān)測血鉀水平，并且此后要規(guī)律監(jiān)測血鉀（每3-6個月一次）。

    難治性高血壓的治療

    對于大多數(shù)患者，1/2/3種藥物聯(lián)合使用時可以將血壓控制在140/90mmHg以下。最常使用的兩種藥物組合是血管緊張素轉換酶抑制劑+CCB/利尿劑、ARB+鈣通道阻滯劑/利尿劑，上述藥物組合可以有效控制80%的患者的血壓水平。

    診斷難治性高血壓時應注意通過家庭血壓監(jiān)測進行確認，如果可以獲得動態(tài)血壓監(jiān)測則更佳。

    如果三藥聯(lián)用時仍不能控制血壓，加用鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（如安體舒通）、β受體阻滯劑、交感神經(jīng)阻滯劑、α受體阻滯劑或直接血管擴張劑通常有效。如果以上藥物治療仍然不能控制血壓，醫(yī)生應注意評價患者的依從性，核查患者是否正在服用干擾高血壓治療的其他藥物，例如非甾體類抗炎藥、感冒藥及一些抗抑郁藥。同時，應該注意患者飲食，比如高鹽飲食。

    繼發(fā)性高血壓

    如果上述治療措施均無效，應該考慮繼發(fā)性高血壓。

    此前控制良好的高血壓患者如果血壓驟升驟降，或者出現(xiàn)高血壓急癥，應考慮是否存在繼發(fā)性高血壓。

    慢性腎?。哼@類繼發(fā)性高血壓通?？梢酝ㄟ^輔助檢查（如血肌酐水平）進行明確。

    醛固酮增高癥：這種情況通常伴血鉀升高，但也有血鉀正常的情況。高血壓患者經(jīng)三藥聯(lián)合治療后，其中有20%是因為醛固酮增高癥。

    睡眠呼吸暫停：不是所有的睡眠呼吸暫?；颊呔嬖诟哐獕?，但是兩者之間存在顯著相關性。如果患者有夜間打鼾及白天疲乏困倦的病史，可以做出初步診斷，明確診斷通常需要睡眠試驗。

    其他繼發(fā)性高血壓的常見病因包括腎動脈硬化、主動脈縮窄等。

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        ASH/ISH與JNC8高血壓指南的差異比較

        ASH/ISH 發(fā)布新版社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南

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