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    醫(yī)學(xué)臨床各個(gè)學(xué)科都會面臨患者的各種軀體癥狀。按照常規(guī)的臨床思維模式，癥狀總是有相應(yīng)的病理基礎(chǔ)，因此軀體癥狀就成了提示各種軀體病理改變的線索，同時(shí)也成為啟動診斷及治療流程的基本依據(jù)。為了更好地執(zhí)行上述的診斷及治療過程，醫(yī)學(xué)臨床上將軀體癥狀按系統(tǒng)進(jìn)行分類，如消化系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。這樣就便于臨床醫(yī)師循著癥狀的線索進(jìn)行分診、對相應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行查體及實(shí)驗(yàn)室檢查并規(guī)劃治療方案。

    這種傳統(tǒng)的思維方式存在幾個(gè)問題：（1）出現(xiàn)在某個(gè)系統(tǒng)的癥狀不一定就提示那個(gè)系統(tǒng)的問題，因此當(dāng)循著癥狀在相應(yīng)的系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)不了問題的時(shí)候，診療活動就無法進(jìn)行下去，而將患者轉(zhuǎn)診到其他學(xué)科則意味著診療活動重新開始，從而浪費(fèi)診斷資源及時(shí)間。（2）有的癥狀的歸類存在重疊，因此很難將其定位在某一個(gè)系統(tǒng)，如可以將嘔吐歸為消化系統(tǒng)癥狀，也可歸為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，當(dāng)按一個(gè)系統(tǒng)疾病治療無效時(shí)，只能改變治療方向，這就意味著對某患者的治療重新開始，從而浪費(fèi)治療資源及治療時(shí)間。（3）一個(gè)原因必然導(dǎo)致一個(gè)結(jié)果，這種一元化思維模式可以使臨床思維絕對化、固定化和“標(biāo)準(zhǔn)化”,但事實(shí)上一個(gè)原因不止導(dǎo)致一種結(jié)果，反之一個(gè)結(jié)果可以由多個(gè)原因引起，缺乏多元化的思維模式以及從多個(gè)角度去考慮一個(gè)問題的習(xí)慣必然會導(dǎo)致臨床及科研思路的僵化，從而影響到對疾病的認(rèn)識和治療。如某患者下腹痛痛，月經(jīng)失調(diào)，檢查發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤，立刻行肌瘤切除手術(shù)，但事與愿違，術(shù)后患者疼痛加劇，甚至無法起床，幾乎釀成醫(yī)療**，經(jīng)抗焦慮治療2-4周后，患者疼痛消失，順利出院并恢復(fù)工作。該案例說明，雖然癥狀出現(xiàn)在下腹部，但問題出在患者的精神方面，至少說明多方面原因共同導(dǎo)致患者的疼痛，而僅按一個(gè)系統(tǒng)的問題進(jìn)行治療必然得不到預(yù)期的結(jié)果。

    臨床上任何分類、診斷的目的都是為了更有針對性的治療，同時(shí)也是為了給臨床診療提供正確的思路，而以上幾點(diǎn)說明按系統(tǒng)來認(rèn)識軀體癥狀的傳統(tǒng)方式存在缺陷和誤區(qū)。軀體癥狀是與組織損傷和潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺，這是目前臨床上對軀體癥狀較為公認(rèn)的定義，從該定義理解，軀體癥狀實(shí)質(zhì)上是一種“感受”,而這種“感受”的產(chǎn)生既與“損傷”或“潛在損傷”有關(guān)，又與個(gè)體的體驗(yàn)有關(guān)。換一句話說，根據(jù)該定義的提示，任何軀體癥狀的產(chǎn)生都不是純生物源性的，而總是與其認(rèn)知、情感、個(gè)性等心理元素相關(guān)。

    基于這種思路，本人認(rèn)為從心身醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)綜合評價(jià)，軀體癥狀大致可以分為：

    （1）生物性軀體癥狀：即主要由物理、化學(xué)、生物因素所產(chǎn)生的局部損傷直接導(dǎo)致的神經(jīng)末梢**或由于局部組織損傷后的生化反應(yīng)所導(dǎo)致的對神經(jīng)末梢的次級**。

    （2）情感性軀體癥狀：在這種情況下，軀體癥狀本身就是負(fù)性情感的表現(xiàn)。根據(jù)“述情”理論，軀體癥狀是器官對外界環(huán)境的述求。一般情況下，這種“述求”一般見于負(fù)性情感，常見的負(fù)性情感主要是抑郁和焦慮，因此又可將情感癥狀分為抑制性情感癥狀和激惹性情感癥狀。顧名思義，前者主要指的是軀體功能受到抑制的各種表現(xiàn)，如厭食、飽脹感、頭昏、不清醒感等，最典型的抑制性軀體癥狀是功能性消化不良所表現(xiàn)出的癥狀；后者則是指局部激惹所表現(xiàn)的功能失調(diào)，如疼痛、腸激惹綜合征所表現(xiàn)出的癥狀。

    （3）認(rèn)知性軀體癥狀：此處的認(rèn)知有兩個(gè)含義，一是指個(gè)體對軀體感知的解讀。軀體的各種感受總是存在的，只有當(dāng)個(gè)體在認(rèn)知層面將某種感受作負(fù)性解讀時(shí)，這種感受才能成為軀體癥狀。如當(dāng)某個(gè)體疲勞后接受保健**的時(shí)候，很多人會要求下手重一點(diǎn)，從而獲得舒服及放松的感覺，在這種情況下，疼痛是被需求的，在認(rèn)知層面此時(shí)的疼痛是被作正性解讀的；而當(dāng)疼痛被作為負(fù)性信息解讀的時(shí)候就成了某種損傷的預(yù)警信號，也就成為軀體癥狀。精神病學(xué)對幻覺所下的定義是在沒有客觀**作用于感覺器官的情況下在相應(yīng)的感覺器官所出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)，對照幻覺的定義可以發(fā)現(xiàn)，有的軀體癥狀符合幻覺的定義，這就是認(rèn)知性軀體癥狀的第二層含義。如雙側(cè)具有知覺性質(zhì)的耳鳴可以作為幻覺理解并作為幻覺治療。認(rèn)知性軀體癥狀的特征為癥狀的性質(zhì)及部位相對固定，癥狀清晰、生動。

    （4）想象性軀體癥狀：此處所指的想象，就是患者的暗示或自我暗示所產(chǎn)生的癥狀，該類癥狀的特點(diǎn)應(yīng)該是癥狀多變性及癥狀的“超常性”,如某患者感到有兩根火柴棍成十字架支撐在自己的咽喉部，使自己不能自如地進(jìn)行吞咽，非常痛苦。

    以上對軀體癥狀分類的意義在于：（1）有利于拓展臨床思路，并有利于在對軀體癥狀的理解中更好地貫徹心身統(tǒng)一的觀點(diǎn)；（2）有利于從軀體癥狀的認(rèn)識中尋求診斷軀體疾病及精神疾病的方向；（3）有利于確定對軀體癥狀的治療方向，如對抑制性癥狀的抗抑郁治療、對激惹性癥狀的抗焦慮治療、對認(rèn)知性癥狀改善認(rèn)知的藥物和心理治療、對生物性軀體癥狀的局部及全身病變的治療等。值得注意的是，即使是從以上角度理解軀體癥狀，也應(yīng)因人而異和貫徹多元化的思維模式。如同樣的疼痛可能是激惹性軀體癥狀，可能是認(rèn)知性軀體癥狀，也可能是想象性軀體癥狀，所以在對具體患者的軀體癥狀性質(zhì)的判斷中應(yīng)注意患者癥狀的組合、病史、生活經(jīng)歷、人格特征、情緒等因素。即使是對局部損傷或潛在損傷所導(dǎo)致的生物性軀體癥狀的治療也同樣應(yīng)注意上述非生物學(xué)因素。因?yàn)榧词故窃谏飳W(xué)病變存在的情況下，決定軀體癥狀存在的因素也絕非僅僅是生物學(xué)因素。如同樣的損傷，有的患者疼痛僅持續(xù)幾天，而有的患者則可存在數(shù)年?？傊?，心身統(tǒng)一的觀點(diǎn)以及多元化的臨床思維模式是認(rèn)識軀體癥狀和治療軀體癥狀的重要前提。

    以上是本人不成熟的初步想法，還需要得到更廣泛的證據(jù)，特別是心理學(xué)研究證據(jù)支持，希望得到不同的看法與更多的討論。

    （孫學(xué)禮。 抑郁癥臨床常見軀體癥狀的啟示[J]. 中華精神科雜志， 2013, 46（6）： 371-372.）