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    一項(xiàng)新的觀察性研究分析顯示，需要中斷口服抗凝藥的房顫患者（AF）使用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素橋接治療與無(wú)橋接治療的患者相比發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。論文于2014年12月12日發(fā)表于《Circulation》雜志。

    ORBIT-AF登記研究結(jié)果顯示，30天時(shí)，接受橋接治療的患者出現(xiàn)大出血或因出血住院的幾率增加4倍。此外，需中斷長(zhǎng)期抗凝治療的患者若接受短期橋接治療，其術(shù)后30天內(nèi)卒中、心肌梗死、大出血、住院治療或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。

    研究人員發(fā)現(xiàn)，在為期2年的隨訪期間，中斷口服抗凝藥很普遍。由于心臟手術(shù)、牙科治療等種種原因，有30%的患者停用華法林或達(dá)比加群，大約1/4的患者接受低分子肝素或普通肝素橋接治療。

    主要研究者Benjamin Steinberg博士說(shuō)，“使用口服抗凝藥的患者幾乎無(wú)一例外地在其治療期間的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)停藥，無(wú)論是因?yàn)椴荒苣褪?、有出血事件，亦或像我們的分析中所述?mdash;—正在經(jīng)歷一種手術(shù)干預(yù)……停藥期間和停藥前后的治療，無(wú)論是否為臨時(shí)的，都是一個(gè)重大的、懸而未決的問(wèn)題。”

    1/4的患者接受橋接治療

    ORBIT-AF研究納入了7372例基線時(shí)口服抗凝藥治療患者，2803例由于各種原因不得不暫時(shí)停止治療，包括心臟手術(shù)、內(nèi)鏡、導(dǎo)管置入/PCI、非心臟手術(shù)及牙科操作。

    在停止口服抗凝治療的患者中，有24%的患者使用短效橋接抗凝治療。大多數(shù)患者使用低分子量肝素橋接。考慮到基線時(shí)的口服抗凝藥，93%以上采用華法林，一小部分使用達(dá)比加群治療。

    在中斷口服抗凝藥期間，使用橋接抗凝治療的患者比未橋接患者的不良事件發(fā)生率顯著增高（5.3% vs. 2.8%,P=0.01）。這主要取決于那些接受橋接治療的患者出血發(fā)生率顯著較高（3.7% vs. 1.8%,P=0.02）。停止口服抗凝藥后30天內(nèi)，接受過(guò)渡治療的患者大出血、因出血事件住院治療、因心血管事件住院治療的發(fā)生率也顯著升高。

    總體而言，在30天時(shí)校正后的出血和整個(gè)復(fù)合事件發(fā)生率（包括在口服抗凝藥的中斷期間和干預(yù)后需停藥的30天內(nèi)），在那些接受橋接治療的患者中發(fā)生率顯著升高。

    *復(fù)合終點(diǎn)包括在停止口服抗凝治療30天內(nèi)出現(xiàn)的卒中、心肌梗死、大出血、住院治療或死亡。

    “房顫患者或有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)真正的挑戰(zhàn)，這些患者中許多人也有出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是在手術(shù)期間。何時(shí)停止抗凝治療、提前多長(zhǎng)時(shí)間停止、在圍術(shù)期是否使用短期抗凝以及何時(shí)重新開始長(zhǎng)期抗凝治療，這些都存在問(wèn)題”,Steinberg說(shuō)，“在歷史上，我們認(rèn)為停止然后重新開始華法林治療有促進(jìn)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，這一爭(zhēng)論支持使用其它抗凝藥，如低分子量肝素橋接治療。即便如此，許多急性冠脈綜合征和PCI研究表明，抗凝藥之間轉(zhuǎn)換非常困難，比如一系列的劑量問(wèn)題。”

    基于手術(shù)類型和風(fēng)險(xiǎn)的指南

    美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）建議：存在高血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者停止口服抗凝藥，并在圍手術(shù)期使用短效抗凝藥，例如低分子量肝素或普通肝素（2C級(jí)）。ACCP指南基于手術(shù)類型和患者風(fēng)險(xiǎn)水平對(duì)橋接治療進(jìn)行了推薦。

    在ORBIT-AF研究分析中，Steinberg指出，一些患者接受牙科手術(shù)時(shí)停止了口服抗凝藥，盡管指南建議并不需要中斷抗凝。他指出，ORBIT-AF研究從手術(shù)的類型分析出血和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。一些干預(yù)，如導(dǎo)管消融，往往是在患者完全抗凝的狀態(tài)下進(jìn)行；隨機(jī)數(shù)據(jù)表明，設(shè)備植入患者如不使用橋接治療往往表現(xiàn)良好。“指南無(wú)疑表明了手術(shù)類型的影響，首先，抗凝是否應(yīng)該中斷”,Steinberg說(shuō)，“這一問(wèn)題解決后，問(wèn)題就變成了是否需要橋接治療。”

    Amir Shaikh和David McManus博士（伍斯特馬薩諸塞州大學(xué)醫(yī)學(xué)院）評(píng)論道，目前的發(fā)現(xiàn)“面對(duì)傳統(tǒng)教條時(shí)可以略作改變，可以在房顫患者接受干預(yù)時(shí)，從常規(guī)使用橋接治療開始一個(gè)轉(zhuǎn)變。ORBIT-AF分析表明，醫(yī)生在熱心于減少在這些過(guò)程中的血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可能使患者出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高。

    正如Steinberg等人的觀點(diǎn)，評(píng)論認(rèn)為還需要臨床研究來(lái)明確解決這個(gè)問(wèn)題。他們指出，有兩項(xiàng)正在進(jìn)行的研究——手術(shù)時(shí)橋接抗凝的效果（BRIDGE）研究和在長(zhǎng)期使用華法林并要求臨時(shí)停止華法林的患者中、使用低分子肝素橋接與安慰劑橋接相比的安全性和有效性研究（PERIOP-2）目前正在進(jìn)行，將有助于指導(dǎo)圍手術(shù)期的決策。

    Steinberg說(shuō)，在沒(méi)有明確的臨床證據(jù)情況下，臨床干預(yù)中抗凝和是否橋接治療都是”雙刃劍“.”在橋接治療中存在出血風(fēng)險(xiǎn)是差錯(cuò)，不采用橋接治療時(shí)存在血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)是遺漏差錯(cuò)，“他說(shuō)，”從歷史上看，臨床醫(yī)生往往回避遺漏差錯(cuò)。“