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    寄生蟲妄想癥是一種罕見的精神心理疾患，患者固執(zhí)地認為自己感染了寄生蟲病，從而采取極端的行為損傷皮膚以移除所謂的感染灶，造成一系列繼發(fā)感染和患者的精神痛苦癥狀。近期，NEJM 上發(fā)表了一篇文章，報道了一例**誘發(fā)性精神病 - 寄生蟲妄想癥的個案?，F(xiàn)將主要內容編譯如下。

    病例回顧

    精神科 Cincotta 醫(yī)生匯報病例：患者為一名 35 歲女性，主因瘙癢性皮疹就診我院急診。既往有丙型肝炎病毒（HCV）感染史、痤瘡和抑郁癥病史以及***史。

    入院前 2 周患者開始出現(xiàn)失眠癥狀，自認為是唑吡坦用完后未服藥所致；入院前 10 天，患者訴在皮膚表面、床單、衣物、糞便、公寓內以及汽車里肉眼可見白色“球狀顆粒”,自認為是螨蟲或其它寄生蟲幼蟲，同時伴發(fā)瘙癢性皮疹。

    患者曾咨詢過她的內科醫(yī)生，醫(yī)生認為患者可能存在導致慢性皮疹的其他病因，如遲發(fā)性皮膚卟啉癥（與 HCV 感染有關），故將其轉診至皮膚科專家行進一步診治。

    入院前 3 天，患者自備**用盡（自訴曾不定期地超劑量服用），并且焦慮和失眠癥狀日益嚴重。當天，患者訴在其 15 個月大兒子的頭皮上看見“小蟲”,甚至在孩子身上皮膚表面、尿布和痰液中看見“小蟲”.遂患者開始抓撓自身皮膚以及孩子的皮膚，試圖除去這些蟲子。

    入院前 1 天患者聯(lián)系了救護車，至另一家醫(yī)院急診科就診。當時診斷為“姬螯螨病”,接診醫(yī)生建議患者使用含硫化硒的洗發(fā)露并定期復查；隨后，患者帶孩子返回家中。就診我院當天，患者發(fā)現(xiàn)盡管給孩子進行沐浴清潔，孩子頭皮還是發(fā)紅且哭鬧不止，遂帶孩子前往我院急診科就診。

    就診期間，患者訴自身皮膚上同樣出現(xiàn)過小蟲，并試圖為檢查醫(yī)生指出?；颊叱姓J自青春期起有掐擠皮膚的毛病，稱有鎮(zhèn)靜的作用。患者回憶道，14 個月前即孩子出生后不久，自身痤瘡加重，局部涂抹抗菌藥膏和維甲酸無效；4 個月后，因耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染導致出現(xiàn)面部膿腫，口服磺胺甲惡唑甲氧芐啶治愈。

    患者的孩子有 MRSA 相關性皮膚感染病史，經抗生素治療后進展為艱難梭菌性結腸炎，后住院接受治療?；颊咴V有過嚴重抑郁癥病史（現(xiàn)緩解），但抑郁癥發(fā)作期間從未出現(xiàn)過如幻覺或妄想之類的精神癥狀。

    患者依賴于鎮(zhèn)靜催眠類和**類藥物，偶有服用非法**類藥物（**）經歷；最近幾天，患者曾服用過 60mg **類藥物。2 年前，患者被確診為 HCV 感染、有過憩室炎和腎結石病史；4 年前出現(xiàn)過十二指腸潰瘍穿孔并接受外科手術修補治療。

    患者的常用藥物包括：**納洛酮合劑 8mg bid 舌下含服（盡管處方 20mg/ 天）、舍曲林 150mg/ 天（入院前 2 天已用盡）、** 0.5mg tid（入院前 3 天已用盡）和奧美拉唑。

    患者否認既往過敏史，否認飲酒史。既往有注射**史，但自孩子出生后至今沒有再用過**類藥物。患者無業(yè) 2 年，同孩子住在一起，接受食物援助生活。患者的姨媽患精神分裂癥，母親在患者幼年期曾試圖**。

    患者查體合作，焦慮病容，頭發(fā)蓬亂，可為檢查醫(yī)生指認皮損部位。生命體征顯示，血壓 141/95mmHg,脈搏 100bpm,體溫和呼吸頻率正常，定向力正常。面部與四肢存在表皮脫落和抓痕，后背沒有皮損。其余部分查體未發(fā)現(xiàn)異常。

    精神狀態(tài)檢查顯示，患者易怒煩躁，對女醫(yī)生存在一定抵觸，對男醫(yī)生表現(xiàn)和善。患者自己堅稱存在寄生蟲感染，上網檢索后認為自己可能患有“莫吉隆斯癥”（一種多癥狀綜合征，該病患者自訴皮膚內外出現(xiàn)纖維狀物質伴強烈瘙癢感、難以愈合的傷口以及異物感，病因未明，有認為是寄生蟲感染，也有人認為是精神幻想癥）。

    患者向檢察醫(yī)生訴求幫助，并試圖讓醫(yī)生相信自身存在病癥。患者思維過程執(zhí)拗、偶爾略顯離題，交談過程間斷抓撓皮膚。除了自訴有失眠癥狀外，否認出現(xiàn)過抑郁癥的其他自主神經系統(tǒng)癥狀。

    患者血磷濃度為 1.9mg/dl（相當于 0.61mmol/l;正常參考范圍 2.6-4.5 mg/dl[0.84-1.45 mmol/l]），天門冬氨酸氨基轉移酶（谷草轉氨酶）水平為 43U/l（正常參考范圍 9-12）。下列指標顯示均在正常范圍：全血細胞計數(shù)、白細胞分類計數(shù)、血脂、電解質、葡萄糖、尿素氮、肌酸肌酐、鈣、鎂、總蛋白、球蛋白、維生素 B12、葉酸、促甲狀腺激素和白蛋白等其他肝功能指標。

    尿常規(guī)結果：3+ 潛血、粘蛋白、5-10 個紅細胞、0-2 個白細胞、幾乎未見細菌或鱗狀上皮細胞、極少量移行細胞 / 高倍視野。人絨毛膜**尿檢呈陰性，**毒素篩查結果陽性。

    經過一系列化驗檢查，收住患者入院。

    精神科醫(yī)生鑒別診斷

    Beach 醫(yī)生為該病例做出精神病鑒別診斷分析認為，由于患者具有潛在軀體癥狀，所以考慮可能存在軀體化精神病癥，如疑病癥或未分化軀體形式障礙。然而，從本例患者近期發(fā)作的癥狀以及堅信自己感染的狀況來看，可以排除此類診斷。

    寄生蟲妄想癥

    該例患者表現(xiàn)看起來與寄生蟲妄想癥的癥狀相符。一般而言，寄生蟲妄想癥患者會固執(zhí)地認為自己感染了寄生蟲（如蟻走感、蟲咬感等），即便醫(yī)學證據(jù)顯示無病，患者依然堅信自己有感染和異常感覺（一種軀體化精神心理疾患）。

    有的患者還描述一些視幻覺，就像本例患者那樣自訴“可見球樣顆粒和小蟲”.部分患者常提供一些皮屑、棉絨、紙屑或其他標本以證實寄生蟲的存在，這一行為非常具有特征性，被稱為“火柴盒征”（即患者常用火柴盒帶來標本）；盡管本例患者沒有表現(xiàn)出典型“火柴盒征”跡象，但她反復詢問醫(yī)生是否能看到皮膚上有小蟲爬行蠕動。

    此癥患者可能會因視幻覺而對自身進行過度清潔或消毒，并為自己找到搔抓皮膚的理由，因而可能有皮膚損傷，主要表現(xiàn)為輕度表皮剝脫、結節(jié)性癢疹或明顯的潰瘍，此系患者試圖挖出寄生蟲而人為造成的；正如本例患者這樣。

    本例患者還對自己可能患有“莫吉隆斯癥”表示擔憂。“莫吉隆斯癥”一詞最初是由 Leitao 用來描述她 2 歲大的兒子所患的病癥，患兒皮膚疥瘡上長出纖維；這位母親查閱資料后發(fā)現(xiàn)，17 世紀時，Browne 爵士撰寫醫(yī)學文章描述過一種名為“莫吉隆斯”的病癥，癥狀之一就是患兒背部斑疹皮膚上長黑毛。

    2008 年，美國疾病控制和預防中心（CDC）迫于公眾和政治壓力，立項展開一個為期 4 年的研究，但最終將該病歸結定義為“無法解釋的皮膚病”.研究人員結論認為，沒有發(fā)現(xiàn)該病的基礎醫(yī)學病因或傳染性因素，并注意到了該病與寄生蟲妄想癥存在相似之處。

    有人認為部分莫吉隆斯癥病例與螺旋體感染有關，但是這種假說相當程度上來自文獻報道，且多數(shù)精神科醫(yī)生認為莫吉隆斯癥是寄生蟲妄想癥的一個變種。

    原發(fā)性精神病

    寄生蟲妄想癥可由原發(fā)性精神病引起。出現(xiàn)情緒障礙的患者，如抑郁癥或躁郁雙向障礙者，可能會表現(xiàn)出精神病癥狀。雖然本例患者有抑郁癥病史，但是她沒有持續(xù)的、抑郁或躁狂癥突出的自主神經癥狀，僅表現(xiàn)出睡眠減少。

    本例患者患精神分裂癥的可能性不大，因為她沒有表現(xiàn)出如能力下降、社交退縮這樣的前驅癥狀，也沒有消極癥狀或執(zhí)行功能障礙。

    本例患者的一些特征與妄想性障礙有一定相符，包括相對近期發(fā)作的癥狀沒有前驅癥狀、妄想想法狹隘固定以及明顯的繼發(fā)性幻想本質。妄想性障礙最出名的地方在于難以治療，典型者用抗精神病藥物治療無效。

    另一種可能性是“短暫性精神病性障礙”,可包括幾種不同的***的表現(xiàn)。一種形式稱為“微精神病（micropsychosis）”,典型的發(fā)生在有人格障礙的患者中，邊緣型人格障礙者中更多見。本例患者沒有診斷為患有人格障礙，也沒有表現(xiàn)出這類疾病的很多核心特征。

    短暫性精神病性障礙的另一種形式稱為“急性一過性精神病性障礙”,主要患者為女性，通常在一段時間的重大壓力下，表現(xiàn)為成年期突發(fā)的精神癥狀，抗精神病藥物療效較好。本例患者雖然沒有表現(xiàn)出這種疾病的一個顯著特征 “精神迷惘”（即意識到自身思維存在不正確的地方），但與該病的其他特征相符。

    繼發(fā)性精神病

    醫(yī)生還須考慮與繼發(fā)性精神病有關的寄生蟲妄想癥患病因素。本例患者沒有表現(xiàn)出意識水平的消長、注意力缺陷或譫妄跡象。寄生蟲妄想癥與下列因素有關：自主神經紊亂、中樞神經系統(tǒng)病變（尤其是在內側額葉前皮質區(qū)和紋狀體病變）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染及其他的感染、維生素缺乏和內分泌系統(tǒng)疾病。而本例患者的病史和查體結果并沒有顯示出存在上述疾病的證據(jù)。

    藥物戒斷可導致寄生蟲妄想癥。患者精神癥狀雖然往往與酒精、鎮(zhèn)靜藥物或催眠藥物戒斷期間譫妄有關，但是伴有自主神經功能紊亂和震顫，而本例患者近期沒有改變**服藥劑量，也沒有**類藥物戒斷癥狀。

    藥物濫用或中毒也可以引起繼發(fā)性精神病。與出現(xiàn)精神癥狀有關的藥物包括糖皮質激素、多巴胺受體激動劑、抗寄生蟲藥（如甲氟喹）等。本例患者近期沒有服用過上述藥物，也沒有用過合成**、**或**，未表現(xiàn)出與這些藥物有關的中毒跡象。

    根據(jù)患者自訴病史，她曾用過** 60mg/ 天，該劑量與處方常用劑量相符，故不太可能因服此藥導致精神癥狀，但也不排除患者瞞報過量用藥的事實。**過量用藥相關精神病患者可能出現(xiàn)軀體妄想、視覺和觸覺的幻覺，這種精神病癥狀不僅會在長期用藥（>5 年）后逐漸出現(xiàn)，而且也可能在用藥后短期內出現(xiàn)而持續(xù)時間不定。

    精神科鑒別診斷總結

    本例患者使用**后突發(fā)精神病伴顯著性妄想癥狀，強烈提示為**誘發(fā)性精神病 - 寄生蟲妄想癥?；颊咄庾栽溉胱【窨撇》?，并接受皮膚科醫(yī)師會診。

    皮膚科醫(yī)生鑒別診斷

    皮膚科 Kroshinsky 醫(yī)生在患者住院后 4 天為其進行會診，基于該例患者的病史、癥狀、臨床檢查結果做出如下鑒別診斷：病原體感染、遲發(fā)性皮膚卟啉癥、全身瘙癢癥、蟻走感、寄生蟲妄想癥、神經功能性表皮剝蝕和***。

    病原體感染

    螨或虱蟲患者可表現(xiàn)為皮膚瘙癢及各種各樣的皮膚損傷。如疥瘡患者是由疥螨導致，通過與感染者密切直接接觸或共用污染的私人物品進行傳播，患者表現(xiàn)為皮膚劇烈瘙癢，以夜間和暴露于熱水后為甚。

    疥瘡皮損往往集中在以癢疹為中心的圓形區(qū)域內，皮損可位于手腕、指縫、肘窩、腋窩、臍部、腹股溝、生殖器和臀部。對此類感染過敏患者可出現(xiàn)皮膚病損，表現(xiàn)形式多樣，包括丘疹、膿皰、水皰、結節(jié)或結痂。

    疥螨寄生在人體皮膚表皮角質層間，嚙食角質組織，并以其螯肢和足跗節(jié)末端的爪在皮下開鑿一條與體表平行而紆曲的隧道，雌蟲就在此隧道產卵，而該隧道往往不易識別。找到疥螨蟲體、皮損隧道或從幾個病變重點部位的皮屑中發(fā)現(xiàn)蟲卵和糞便即可確診。

    最初常為患者診斷為姬螯螨病，該病是一種非打洞性螨蟲，在人體可導致瘙癢性皮炎，在貓、兔和狗中可導致“游走性皮炎”（皮損看起來好像隨螨蟲在皮下游移而改變位置得名）。姬螯螨病患者散發(fā)的幾組瘙癢丘疹可融合成大皰皮損。

    身虱或陰虱感染患者也可表現(xiàn)出全身皮膚瘙癢，但這類病例肉眼可見明顯的病原體。

    本例患者沒有出現(xiàn)上述病原體感染的病變或蟲體跡象。

    遲發(fā)性皮膚卟啉癥

    本例患者可以考慮遲發(fā)性皮膚卟啉癥的診斷。本病是血紅素合成途徑中出現(xiàn)尿卟啉原脫羧酶活性下降導致的。皮損常位于手背，表現(xiàn)為水皰和糜爛，伴隨愈合疤痕和粟丘疹。還可表現(xiàn)為多毛、色素沉著和皮膚硬結。

    該病病因除了與遺傳突變有關，還與其他各種因素有關，比如 HCV 感染。明確診斷可通過皮膚活檢病理或尿檢。雖然本例患者既往有 HCV 感染史，但并未表現(xiàn)出遲發(fā)性皮膚卟啉癥的原發(fā)皮損體征，仍需進一步化驗檢查予以確診。

    全身瘙癢癥、蟻走感

    全身瘙癢癥、蟻走感與潛在的基礎疾病或用藥有關?；颊呖赡軟]有皮損，但常在抓痕或結節(jié)性癢疹對應部位出現(xiàn)局灶性或線性糜爛。全身瘙癢癥與急性瘙癢癥相比，往往表現(xiàn)為泛發(fā)性、慢性、進展性病程，容易頻繁擾亂睡眠。識別潛在病因對緩解全身癥狀和治療全身性疾病至關重要。

    一整套診斷性檢查應包括以下幾個部分：全血細胞計數(shù)、全面的代謝指標化驗、紅細胞沉降率、甲狀腺功能化驗、空腹血糖水平、血清鐵、鐵蛋白、甲狀旁腺激素、鈣、磷、病毒性肝炎檢測、HIV 感染、糞便中寄生蟲體和蟲卵卵以及糞便潛血化驗。此外，還需進行胸部 X 線檢查和皮膚活檢標本直接免疫熒光的測定。

    本例患者上述化驗結果顯示，全血細胞計數(shù)、綜合代謝指標、甲狀腺功能指標正常，血磷水平較低；而這些異常的化驗結果不足以解釋患者現(xiàn)有癥狀體征。

    蟻走感是一種皮膚似蟲爬或叮咬的異常感覺，有人認為是一種觸覺幻覺。觸碰**相應異感皮膚會出現(xiàn)脫屑、糜爛和潰瘍，多數(shù)皮損往往位于**的皮膚區(qū)域。

    這些癥狀可以是特發(fā)性、藥物誘發(fā)性或與神經疾病有關。本例患者證實以前曾服用過**，而該藥雖可能導致皮膚蟻走感，但蟻走感并不會導致視幻覺（看到“蟲子”）。

    寄生蟲妄想癥

    正如前面討論提到的，寄生蟲妄想癥是一種虛假的執(zhí)念，患者固執(zhí)地認為自身感染寄生蟲或其他病原體。此癥患者可能會訴諸采取極端措施，以試圖清除這種所謂的“感染”,自身傷害方式包括使用殺蟲劑、強酸、高溫等物理化學手段清除“蟲穴”.

    此類患者皮膚表面會呈現(xiàn)大量上述傷害手段造成的皮損，如糜爛、潰瘍、疤痕以及**性接觸性皮炎?；颊咄詣用撾x社會獨居，以防止與外人接觸傳染所謂的感染，將生活的大部分時間耗費在掙扎擺脫疾病的痛苦中。醫(yī)患雙方對這類疾病都極度難以理解。

    圖示為患寄生蟲妄想癥的其他病人皮損照片。A 圖顯示的是患者后背上部和側面瘢痕、糜爛；后背中部由于難以接觸到而呈現(xiàn)較少皮損，提示皮損是由抓撓導致而非寄生蟲感染導致。B 圖顯示的是自身導致的皮膚潰瘍近照；線性紅斑病變呈現(xiàn)中心潰瘍和清晰基底部，皮損特征與神經功能性表皮剝蝕相符。圖 C 和圖 D 顯示的是寄生蟲妄想癥患者皮表糜爛和潰瘍愈合后大面積結痂瘢痕。

    神經功能性表皮剝蝕

    皮膚科醫(yī)師會診期間，本例患者沒有再表述過視幻覺（看見蟲子）?；颊叱姓J多年來一直存在強迫性抓撓皮膚的習慣，常常是由于痤瘡所致；這一行為與神經功能性表皮剝蝕相符。

    神經功能性表皮剝蝕、糜爛、潰瘍和疤痕等，是由無法控制的搔抓皮膚欲導致的。病損部位幾乎限于患者可以接觸得到的皮膚位置，因此后背很少見到皮損。患者指甲縫中可見干涸的血跡或皮屑組織殘余。

    該病呈現(xiàn)一種加重與緩解交替的慢性病程，多由精神壓力增加誘發(fā)加重。對這類患者而言，重要的是排除原發(fā)瘙癢癥病因，治療皮膚基礎疾病，評估并治療潛在性精神障礙疾病如抑郁癥、焦慮癥或藥物成癮濫用等。治療此類病癥初期階段，采用封閉式包裹、剪短指甲等措施可能會有利于保護不發(fā)生新的病損。

    治療討論

    1、處理原則

    Kontos 醫(yī)生認為，該患者需要接受針對寄生蟲妄想癥的精神科護理治療，但患者本人并未意識到需要此類干預。為了說服精神病患者接受必要的治療，醫(yī)生必須審慎與患者溝通：不必試圖強行扭轉患者的執(zhí)念，也不能一味順從患者的意愿。該名患者最終同意接受精神科治療，因為她的主管醫(yī)生向其承諾減輕她精神痛苦的同時，尋求皮膚科專家?guī)椭委煛?br />
    該例患者的軀體化妄想具體體現(xiàn)在，患者不僅認為感染真實存在，而且也是一種合理的醫(yī)學疾患。軀體化妄想的患者可能會強制要求激進的、有風險的治療措施，或者如本例患者那樣，以危險的方式服用一些處方藥和非處方藥。

    處理這類患者的原則同對待那些復發(fā)性或難治性醫(yī)學不明原因疾病的患者類似，可以實施經常性的、有計劃的、有針對性的檢查，盡量減少有創(chuàng)性診治措施，試圖轉移患者的訴求重心，從尋找治愈之法過渡到提高每日的生活質量。

    當導致寄生蟲妄想癥存在確切病因時，必須考慮解決這個病因。對本例患者而言，主要病因是濫用**，因此治療方面首要解決的問題就是避免患者繼續(xù)濫用藥物。長期治療必須包括心理咨詢，可轉診至一家合適的成癮治療中心。當再發(fā)生任何精神癥狀時，進行藥物毒理性化驗篩查。

    治療寄生蟲妄想癥時，必須考慮導致該病的前因后果。疾病后果包括患者執(zhí)拗試圖清除感染灶時造成的皮膚損傷和二重感染、可能的失業(yè)困擾等。關注患者家中孩童等弱勢群體的健康安全是至關重要的。值得慶幸的是，在沒有對孩子做出任何嚴重性傷害之前，該名患者就自動帶著孩子前往醫(yī)院就診。

    2、藥物治療

    不論導致疾病的潛在病因為何，治療寄生蟲妄想癥的主要藥物是抗精神病藥物。非必要使用抗精神病藥物的情形如下：患者沒有明顯的痛苦感受、破壞性或有害性行為風險較低、預期精神癥狀能很快緩解者。

    本例患者符合上述幾個條件，但是并不是一一滿足，因為她執(zhí)拗試圖治療“看見的”感染而導致了精神痛苦和潛在損傷。目前尚沒有隨機臨床試驗數(shù)據(jù)，證實一種藥物比另一種藥物治療寄生蟲妄想癥的效果更佳。

    如匹莫齊特（一種高效典型抗精神病藥），療效數(shù)具有限，且沒有證據(jù)證明該藥優(yōu)于其他藥物。相較于其他抗精神病藥，匹莫齊特導致錐體外系副反應、抗精神病藥物惡性癥候群以及校正后 QT 間期延長的風險性增加。

    又如利培酮（一種非典型抗精神病藥），有報道稱可用于成功治療寄生蟲妄想癥。在選擇抗精神病藥物時，要根據(jù)患者需求和病情輕重合理選擇。醫(yī)生為本例患者選取了利培酮作為初始治療藥物。

    現(xiàn)有指導抗精神病藥物劑量和療程的證據(jù)有限。2011 年一篇病例報道中，17 例連續(xù)收治的寄生蟲妄想癥門診患者使用低劑量（如利培酮 2mg/ 天和氟**醇 2-4mg/ 天）藥物治療成功。為此，醫(yī)生對該名患者開始使用 2mg/ 天的利培酮進行治療。

    藥物濫用終止后，單純的與***相關的精神癥狀發(fā)作預期可于數(shù)天至數(shù)周內得到緩解。本例患者寄生蟲妄想癥癥狀在數(shù)天內得到緩解，但無從得知的是病情改善是由于停用**的原因，還是因為與開始接受抗精神病藥治療有關，或是兩個因素兼而有之。

    根據(jù)本例患者的年齡和病史，不能完全排除原發(fā)性妄想癥的可能性。寄生蟲妄想癥患者的短期治療結果可能并不盡如人意。因此，對于此類患者而言，建議減量和停用抗精神病藥物治療前，先維持數(shù)月時間的癥狀緩解期。

    3、長期因素管理

    患者刺破皮膚的病史并不一定與其寄生蟲妄想癥有關，但最終該癥整合進了她的妄想思維中，具體表現(xiàn)就是患者訴可見“球形顆粒”并將其視為應刺破的目標部位?；颊邔Ｗ⒂谄つw并形成強迫性行為，最終該行為影響到了患者精神癥狀的表現(xiàn)形式。

    現(xiàn)在無法得知患者 MRSA 相關性膿腫及其兒子繼發(fā)性皮膚 MRSA 感染，是否導致或起因于患者精神疾病的皮膚執(zhí)念。有研究觀察部分寄生蟲妄想癥患者時發(fā)現(xiàn)，這些病人散在表現(xiàn)出了發(fā)病前的強迫性特質。進一步關注這些前驅癥狀將可能有利于改善本例患者的整體預后。

    由于脫離社會在寄生蟲妄想癥患者中較為常見，所以增加該患者與社會接觸交流的機會，可能對改善病情有一定的幫助（該策略是由針對精神分裂癥的治療策略外推而來）。

    4、認知行為療法

    這名患者于住院治療第 5 天時出院，出院醫(yī)囑要求繼續(xù)服用利培酮（2mg/ 天）和**（0.5mg bid），并轉診至軀體變形障礙診所接受認知行為療法（CBT），作為其出院后門診治療計劃的一部分。

    對于精神分裂癥患者而言，CBT 在治療陽性癥狀表達、藥物依賴、精神痛苦和復發(fā)方面已取得不錯的效果。雖然采用 CBT 治療精神病時沒有單一的既定模式，但所有形式都是建立在取得患者的信任與配合基礎之上，將關注重點轉移至整合患者的思想、情感和行為方面。

    劍橋健康聯(lián)盟 Roll 醫(yī)生表示：該名患者繼續(xù)在健康中心接受治療，自從出院后已有多次隨訪復查?，F(xiàn)在，患者已能愿意承認其皮膚損傷是由濫用**所致，而起初復診時還有跡象表明患者對該結論并不完全信服；患者偶爾會對未能明確診斷的感染性疾病表示擔憂，在其皮膚表面有時會發(fā)現(xiàn)新的皮膚抓痕，且沒再就診過軀體變形障礙診所接受 CBT 治療。

    醫(yī)生允許該名患者繼續(xù)接受該治療中心提供的**類藥物**治療計劃，前提是患者接受精神病護理、進一步戒斷濫用**、配合美國兒童與家庭服務局（DCF）工作獲得孩子的撫養(yǎng)權，以便患者能重返校園或社會工作。

    出院后 6 個月的時間內，患者在治療中心醫(yī)療助理和護士的幫助下取得很大進步。Roll 醫(yī)生作為患者的主管醫(yī)生，繼續(xù)為其處方**、納洛酮、**和利培酮，直到患者能夠自愿接受精神科醫(yī)生的治療為止。

    出院數(shù)月之后，患者愿意前往精神科就診，并承認沒有服用利培酮。精神科醫(yī)生為其處方了右旋**（20mg/ 天）治療成人注意力缺陷障礙。

    治療中心仍然持續(xù)關注該名患者的后續(xù)護理治療，盡管患者前來就診的間隔時間不定?；颊邲]有再表達過對寄生蟲感染的擔憂，皮膚抓痕有所改善但并未完全消除。自患者開始接受**和納洛酮治療后的 4 年時間里，尿檢篩查**類藥物結果一直是陰性。

    綜上所述，該名患者的最終診斷是**誘發(fā)性精神病 - 寄生蟲妄想癥和神經功能性表皮剝蝕。