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    作者：Jeffrey Berns  賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院

    大家好，我是Jeffrey Berns.今天我要再次與大家討論之前談過的話題，就是腎病患者用藥安全性問題。

    在之前的交流中，我們探討了非甾體抗炎藥（NSAID）在晚期腎臟疾病患者中使用的情況。非甾體抗炎藥的使用相當(dāng)常見——有時甚至作為日常或常規(guī)使用；還有抗生素使用者中的處方與劑量錯誤，這類錯誤也很常見，例如腎功能損傷患者的禁忌用藥等，以及對移植患者用藥中的處方與劑量錯誤。這些用藥錯誤與患者、藥劑師與醫(yī)生都有關(guān)。針對移植患者的研究發(fā)現(xiàn)，用藥劑量錯誤與藥物不良反應(yīng)事件風(fēng)險增加、住院率升高、住院時間延長、住院成本增加及移植器官功能降低有關(guān)。

    近期研究對質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在老年患者中的使用情況進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPI使患者急性腎損傷（AKI）風(fēng)險增加2——3倍，但治療中的多數(shù)AKI與間質(zhì)性腎炎無關(guān)。

    近期我一直在醫(yī)院服務(wù)，2周內(nèi)我們就遇到了3例同時使用ACEI或ARB與利尿劑（尤其是髓袢利尿劑）及非甾體抗炎藥的患者，他們均因為利尿劑或間發(fā)事件發(fā)展為嚴(yán)重急性腎損傷。

    我對此很感興趣，因此閱讀了Dreischulte等人發(fā)表在《Kidney International 》的研究。他們使用大型綜合初級保健臨床數(shù)據(jù)庫分析了患者單用腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（ACEI或ARB）、利尿劑、聯(lián)用RAS抑制劑與利尿劑或聯(lián)用RAS抑制劑、利尿劑與非甾體抗炎藥時社區(qū)獲得性急性腎損傷的發(fā)病率。急性腎損傷的定義是血清肌酐增加至基線水平的1.5倍或更高。2800/78000例患者發(fā)展為急性腎損傷。

    急性腎損傷風(fēng)險以每10000人年的事件數(shù)表示。單用RAS抑制劑或利尿劑組患者風(fēng)險為46——48/10000人年，聯(lián)用RAS抑制劑與利尿劑組風(fēng)險為99/10000人年。與噻嗪類利尿劑相反，髓袢利尿劑帶來的風(fēng)險最高，聯(lián)用RAS抑制劑、髓袢利尿劑與口服醛固酮拮抗利尿劑會進(jìn)一步升高風(fēng)險。

    不出所料，老年患者（75歲以上）與腎功能降低者的急性腎損傷風(fēng)險最高。急性腎損傷患者的緊急住院風(fēng)險是對照組的10倍，死亡風(fēng)險是對照組4——5倍，由此可見，藥物聯(lián)用會導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件。這是未使用非甾體抗炎藥者的情況。加用非甾體抗炎藥會使急性腎損傷風(fēng)險增加66%,非甾體抗炎藥、RAS抑制劑、髓袢利尿劑與醛固酮拮抗劑聯(lián)用方案尤其危險。

    這給我們的啟示是什么呢？首先是應(yīng)該注意患者用藥。多數(shù)非甾體抗炎藥為非處方藥。我們需要對患者用藥進(jìn)行定期且細(xì)心的調(diào)整，對患者進(jìn)行合理用藥教育。醫(yī)生應(yīng)該提醒患者，三聯(lián)或四聯(lián)用藥可能是致命的，也應(yīng)該盡量避免使用非甾體抗炎藥。如果患者在使用RAS抑制劑與利尿劑時出現(xiàn)并**況（腹瀉、嘔吐、不適或食欲下降），血容量減少風(fēng)險增加，他們應(yīng)該知道及時停用利尿劑與非甾體抗炎藥，并與其醫(yī)生聯(lián)系。因為這種聯(lián)用方案的確很危險。醫(yī)生與藥劑師都應(yīng)提醒患者注意藥物聯(lián)用的風(fēng)險。

    編譯自：Jeffrey S. Berns . Morbid and Deadly' Drug Combinations to Avoid. Medscape. May 21, 2015