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房室傳導(dǎo)阻滯
當(dāng)心臟的傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于竇房結(jié)與房室結(jié)之間時(shí),稱為房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯可以是部分的(Ⅰ度Ⅱ或度),也可能為完全性的(Ⅲ度)。阻滯部位可在心房、房室結(jié),希氏束及雙束支。完全性房室傳導(dǎo)阻滯較少見(jiàn),可見(jiàn)于心肌炎、先天性心臟病術(shù)后,部分為先天性的傳導(dǎo)系統(tǒng)缺如或纖維變性。
[診斷程序]
步驟一 是不是房室傳導(dǎo)阻滯?→重要疑診線
部分患兒無(wú)不良主訴,體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟聽(tīng)診心律緩慢,心音強(qiáng)弱不一,部分患兒有乏力、氣短、眩暈等癥狀,甚至抽搐等表現(xiàn)。
步驟二 能不能不是房室傳導(dǎo)阻滯?→排除線索
過(guò)早搏動(dòng) 大多數(shù)無(wú)自覺(jué)癥狀,在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),年長(zhǎng)兒可能感到心悸、心前區(qū)不適。心臟聽(tīng)診可聽(tīng)到節(jié)律不規(guī)整,突然出現(xiàn)一次提前到來(lái)的搏動(dòng),隨后有一個(gè)間歇,早搏的心音強(qiáng)度與正常的心音相比稍有變化。
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 臨床上呈陣發(fā)性、反復(fù)性發(fā)作,突然發(fā)作,驟然停止,發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不一,短則僅數(shù)秒,長(zhǎng)則數(shù)小時(shí),甚至1-2天。嬰兒多表現(xiàn)為煩躁不安、手足亂動(dòng)、呼吸急促、拒乳、或突然意識(shí)模糊而被發(fā)現(xiàn),年長(zhǎng)兒可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸疼、腹痛、氣促、面白、唇紺、冷汗、皮膚濕冷。心律可高達(dá)300次/分,心律絕對(duì)規(guī)則,心音強(qiáng)度一致,刺激迷走神經(jīng)可使發(fā)作突然終止。心電圖示R-R間期絕對(duì)整齊,P 波與前一心動(dòng)周期的T 波融合,QRS 波一般形態(tài)正常,ST段壓低,T波倒置。
室性心動(dòng)過(guò)速 在小兒極為少見(jiàn),可見(jiàn)于心肌炎、心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病,也可見(jiàn)于感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、三度房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)綜合癥、心導(dǎo)管檢查、心臟外科手術(shù)及臨終前。發(fā)作時(shí)患兒自覺(jué)疲乏無(wú)力、面色蒼白、呼吸急促、心悸、心前區(qū)不適或疼痛、四肢厥冷,也可有部分患兒無(wú)癥狀。心律增快,節(jié)律規(guī)則,但心音低鈍且強(qiáng)弱不等。心電圖示 QRS波寬大、畸形,心室率150-250次/min,P波與QRS波之間無(wú)固定關(guān)系。
步驟三 確診的重要依據(jù)
1. 心律緩慢而規(guī)則,嬰兒低于80次/分,兒童低于60次/分,運(yùn)動(dòng)后僅有輕度增加。第一心音強(qiáng)弱不等,有時(shí)可聞及第三心音或第四心音。絕大多數(shù)患兒心底部可聽(tīng)到Ⅰ-Ⅱ級(jí)噴射性雜音。
2.心電圖特征
⑴Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯:P-R間期延長(zhǎng)超過(guò)正常最高值,小兒>0.18秒,成人>0.20秒。每個(gè)P波后面均有QRS波。
⑵Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯:
①Ⅱ度一型:P-R間期逐漸延長(zhǎng),R-R間期逐漸縮短,直至發(fā)生1次心室漏搏。漏搏前后兩個(gè)R波距離小于最短R-R間期的2倍。
②Ⅱ度二型:P-R間期正?;蜓娱L(zhǎng)而固定,P波規(guī)律出現(xiàn),部分P波后無(wú)QRS波,房室傳導(dǎo)阻滯的比例為2:1或3:1。脫漏前后兩個(gè)R波距離為R-R間期的簡(jiǎn)單倍數(shù)。
⑶Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯:P波與QRS波之間無(wú)固定關(guān)系,P-P間隔與R-R間隔各有其固定的規(guī)律,心房率比心室率快,心室心律為交界性或心室自身節(jié)律。
[治療程序]
一般治療
對(duì)病因明確者應(yīng)積極治療病因。根據(jù)原發(fā)病及臨床癥狀給予對(duì)癥處理。
藥物治療
心室率不太慢、無(wú)癥狀者不必治療,隨訪觀察。心律慢者可選用阿托品每次0.01~0.03 mg/kg,每日3~4次口服;異丙腎上腺素每次2.5~10 mg,每日3次含服;麻黃素每次0.2~0.4 mg/kg,每日3次口服。如患兒夜間心律明顯減慢,可在睡前服藥。有阿-斯綜合征發(fā)作的患兒,先給予異丙腎上腺素每分鐘0.1~0.25μg/kg靜脈滴注提高心律,以后按病情需要安置臨時(shí)或永久性心臟起搏器。
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