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    一、醫(yī)囑和醫(yī)囑單的書寫內容

    醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)囑單必須經治醫(yī)師親自填寫，如實習醫(yī)生填寫需代教老師批準審查后方可有效。

    （一）醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。

    （二）醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

    （三）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。

    （四）一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者或手術時需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經醫(yī)生核對無誤后方能執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。

    （五）醫(yī)囑單種類：

    1、長期醫(yī)囑--指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。

    2、臨時醫(yī)囑--指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥，有效時間在24小時內。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護士簽名等。

    3、備用醫(yī)囑--又叫“預測醫(yī)囑”,依病情需要，分長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長期備用醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。臨時備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時間內有效，過期尚未執(zhí)行則失效。

    （六）醫(yī)囑書寫順序：

    1、長期醫(yī)囑：

    第一項護理常規(guī)，如內科護理，兒科護理

    第二項護理級別，如一級護理，二級護理

    第三項飲食，如普食，半流食

    第四項病重病危，如一般疾病不用寫

    第五項臥位，如半臥位，絕對臥床

    第六項特殊處理，如測Bp、R、P半小時一次，霧化吸入

    第七項各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。

    2、臨時醫(yī)囑：

    按處理的時間順序書寫。

    長期醫(yī)囑內容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，**，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。

    （七）醫(yī)囑單書寫要求

    ⑴、醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項用直線連接。

    ⑵、同一患者若有數條醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。

    ⑶、長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。一般宜在上午10時前可開出，然后集中處理，如轉科、手術、出院、死亡，其醫(yī)囑則自動停止。

    ⑷、臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。

    臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。除術前準備第一項醫(yī)囑，例如“明日上午8時在硬膜外麻醉下行闌尾切除術”外，均應寫明具體執(zhí)行時間。

    ⑸、藥名用英文、中文、不許用化學分子式，

    ⑹、可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫，并標明劑型。

    ⑺、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。

    ⑻、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時，單位克可以省略。

    ⑼、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應用。

    ⑽、靜脈給藥數藥并用時，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數。

    ⑾、凡試敏藥物，應記錄在臨時醫(yī)囑單上，醫(yī)生在藥物后畫以藍色括號，試敏后由操作者等兩人判定結果結果，用紅色“+”“-”號記錄在“（）”中，表示“過敏”“不過敏”.兩人筆簽全名。表示方法：協(xié)助判斷者/操作者。

    ⑿、取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時間欄里以紅色標記“取消”字樣。

    ⒀、手術、分娩、轉科醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑（碳素）墨水筆標明“手術后醫(yī)囑”“轉科醫(yī)囑”、，在日期時間欄內寫明當天日期時間。

    ⒁、長期醫(yī)囑單超過三張應及時整理。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。

    二、醫(yī)囑的書寫格式

    （一）長期醫(yī)囑

    護理常規(guī)：

    整形外科護理常規(guī) 內科護理常規(guī) 普通外科護理常規(guī) 心外科護理常規(guī)昏迷護理常規(guī) “假體隆乳術后”護理常規(guī) 靜脈復合麻醉后護理

    護理級別

    特別護理 I級護理 II級護理 III級護理

    病危或病重通知

    隔離種類

    呼吸道隔離 眼、鼻、口腔護理（皮膚護理）床邊隔離

    飲食種類

    普食 流質飲食 半流質飲食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流質飲食 低鹽飲食 糖尿病飲食 鼻飼流質飲食 高蛋白飲食 低鹽、高蛋白飲食 半流質、高蛋白飲食

    是否留陪

    留陪一人

    **要求

    平臥位 半臥位 抬高患肢

    特殊檢查和治療

    測T R P BP,每小時一次

    持續(xù)低流量吸氧

    記24h出入量

    限制水入量（<1500毫升/日）

    吸痰必要時

    鼻導管吸氧 3——5升/分鐘

    測血壓、脈搏、呼吸及體溫 1次/2小時

    留置導尿管

    留置導尿管接負壓瓶

    留置鎮(zhèn)痛泵

    留置胃管接負壓瓶

    藥物名稱、劑量和用法

    先開口服用藥，后開注射用藥

    （二）臨時醫(yī)囑

    示例：

    血液分析+血型

    尿液分析

    糞常規(guī)

    心電圖

    全胸片（正位）

    乳腺B超

    空腹血糖

    凝血四項（PT + APTT + TT + Fbg）

    肝功能

    乙肝兩對半

    丙肝抗體

    艾滋病抗體

    梅毒抗體

    腎功能

    電解質（K+Na+Cl-Ca++）

    胃鏡檢查

    消化內科會診

    中搶救一次

    青霉素皮試（）

    交叉配血

    備“O”型濃縮紅細胞2U

    與患者談話并簽字

    擬于今日14:00在靜脈復合麻醉下行假體植入式隆乳術

    備皮

    術前12小時禁食、4小時禁飲

    魯米那 0.1術前30

    阿托品 0.5mg肌注